工傷賠償仲裁申請書范文（通用11篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　工傷賠償仲裁申請書 1

　　申請人：楊某，男，漢族，20xx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)xx村xx組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)xx路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxxx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

xxxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20xx年9月12日

　　工傷賠償仲裁申請書 2

　　申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號，電話：

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號

　　法定代表人：李xx職務：董事長

　　電話：xxx郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于20xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書，并于20xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于20xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的`合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

xx市xx區(qū)人民法院

　　申請人：王x

　　20xx年xx月x日

　　工傷賠償仲裁申請書 3

　　申請人：趙xx，男，48歲，住。

　　委托代理人：王xx，xx事務所律師。

　　被申請人：

　　法定代表人：小明，公司經(jīng)理。

　　公司地址：

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　20xx年9月24日

　　工傷賠償仲裁申請書 4

　　申請人：xx，性別x，年齡xx，工作單位：xxxx，住所xxxx，聯(lián)系方式：xxxx。

　　被申請人：xxx有限公司，地址：xxxx。

　　法定代表人：xx，職務：xxxx。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金xxx元，一次性傷殘就業(yè)補助金xxx元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年xx月至20xx年xx月期間的社會保險；不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xxxx元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費xxxx元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資xxxx元。

　　事實與理由：

　　申請人xx于x20xx年xx月入職被申請人在xxxx有限公司工作。20xx年xx月xx日凌晨xx時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)xxxx勞動能力鑒定委員會評定為xxxx級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《xxxx工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險；每天工作xx個小時，也從未支付過加班費；每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的.合法權(quán)益。申請人已于x20xx年xx月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請！

　　此致

xx人民法院

　　申請人：xx（簽名）

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 5

　　申請人：xxx，男，漢族，20xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx，住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。20xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。20xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外，其他的'如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

　　此致

xx市人民法院

　　具狀人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 6

　　申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村。

　　被申請人：山西省XX縣XX公司

　　地址：山西省XX縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元x18月；

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元x9月；

　　3、一次性傷殘補助金3000元x8月。

　　事實與理由：

　　20XX年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20XX年1月經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的.正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

XX縣勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20XX年X月X日

　　工傷賠償仲裁申請書 7

　　申請人：

　　保男

　　漢族

　　生于20xx年xx月xx日系

　　現(xiàn)住

　　身份證號：

　　電話：

　　被申請人：

　　住所地：。

　　法定代表人：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的'醫(yī)療費用元；

　　2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344元（前期住院護理費29天x8元/天=232元+后期護理費14天x8元/天=112元）；

　　3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3元/月x12個月=36元；

　　4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3元/天x43天x2人=258元，及營養(yǎng)補助費3元天x43天=129元；

　　5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月x3元/月=54元，一次性傷殘補助金9個月x3元/月；以上五項合計：12631元。

　　事實與理由：

　　20xx年8月4日早上8點3分左右，申請人在中央糧食儲備庫直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫送至醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于212年9月3日，住進縣人民法院進行后期治療，其醫(yī)療費用9元。20xx年5月7日，經(jīng)區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

　　綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

　　此致

xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年6月13日

　　工傷賠償仲裁申請書 8

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人xxxxxx級傷殘賠償金xxxxxx元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xxxxx級傷殘補助金xxxx元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費xxxx元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金xxxxxx元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金xxxx元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xxxx元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xxxxxx元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xxxx元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xxxxx瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計xxxx元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費xxxx元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日xx分左右，員工xxx在xxxx工作時，不慎xxx當天送入xxxxxx醫(yī)院進行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。xx20xx年xx月xx日xxxx勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別xxxxxx。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向xxxxxx勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的.請求支持申請人的請求。

　　此致

xxxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：xxxx

　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 9

　　申請人：xxxx性別xx，20xx年xx月xx日，漢族xxxx，住址xxxxxx

　　住址：

　　被申請人：xxxxx公司，

　　地址：xxxxx

　　法定代表人：xxxx電話：xxxx

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣xxxxx元。

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的'醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月x8個月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月x8個月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月x2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月x10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天x30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣xxxxx元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

xxxx人民法院

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 10

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；XX，XX律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）

　　法定代表人：

　　職務：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：

　　職務：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的'簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20xx]2457號）評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

　　工傷賠償仲裁申請書 11

　　申請人：xxxxxx，男，xxxxxx生，漢族，身份證：xxxxxx

　　住址：湖南省常寧市xxxxxx號

　　電話：xxxxxx

　　被申請人：xx市xxxxxx辦公設備廠

　　住所：xx市天河區(qū)xxxxxx工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：xxxxxx電話：xxxxxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358。62元，法定節(jié)假日加班工資3034。48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元；

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2—11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的.勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時；每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

　　20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷（xxxx）xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初（xxxx）xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

　　此致

xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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