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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2021-10-26 11:30:46 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板錦集9篇

  隨著社會(huì)在進(jìn)步,有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書,請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編幫大家整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書9篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板錦集9篇

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:______,男,漢族,________年____月____日出生,

  住址:______市______區(qū)______路______號(hào)。聯(lián)系電話:____________。

  被申請(qǐng)人:____有限公司,住所地:____市____區(qū)______路______號(hào)。電話:______。

  法定代表人:______職務(wù):______

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元x2)。

  二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元,其中:1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;2、休息日加班費(fèi)元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;。

  以上合計(jì):______元。

  事實(shí)與理由:

  (可簡(jiǎn)單闡述一下簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間,具體的職務(wù),加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。)

  綜上所述,被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于________年____月____日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求,依法裁決。

  此致

  ______市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:______(簽名)

  ________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2

申請(qǐng)人:××,女,漢族,出生年月日,住址 被申請(qǐng)人:×××公司 地址:××

  法定代表人:××,電話:×××

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

  二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxxx0元

  三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( xxxx年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于xxxx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作, 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

  申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納, 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益, 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

  此致

  ×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3

  申請(qǐng)人:***,男,住XX市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào),身份證號(hào)碼**********,聯(lián)系電話。

  被申請(qǐng)人:******有限公司******車身廠 住所地:

  法定代表人:**** 負(fù)責(zé)人:**** 電話:822*****

  被申請(qǐng)人:XX市**勞務(wù)有限公司,住所地

  法定代表人:*** 電話:

  申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

  2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人xx年年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。

  3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi) 元。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人于xx年年2月被十堰****勞務(wù)公司派遣到******車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

  此致

  ***勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人:×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

  被申請(qǐng)人:×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院對(duì)被申請(qǐng)人的下列財(cái)產(chǎn)進(jìn)行訴訟保全:

  1.……

 。玻▽懨髫(cái)產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況)

  本申請(qǐng)人提供如下?lián)#?/p>

  1.……

 。玻

  特此申請(qǐng)。

  此致

×××人民法院

  申請(qǐng)人:×××(簽字或者蓋章)

  ×年×月×日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,19xxx年xx月xx日生,身份證號(hào)碼:3xxxxxxxxxxxx,住址:xxxxxxxxx,電話:xxxxxx。

  被申請(qǐng)人:xxxxxx,住址:xxxxxx,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xxxxxx。法定代表人:xxx。組織機(jī)構(gòu)代碼:xxxxxx。電話:xxxxxx

  仲裁請(qǐng)求

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20xx年10、11、12月,年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元,日工資為5850.13/21.75=268.97元。

  20xx年11月加班6天,268.97*1.5*6=2420.73元。

  年1月加班6.5天,268.97*1.5*6.5=2622.46元。

  年2月加班6.5天,其中5.5天為春節(jié)假日,按三倍計(jì)算,為268.97*3*5.5=4438.01。1天為普通休息日,268.97*1.5*1=403.46,計(jì)4841.47元。

  20xx年12月,年3月按加班6天計(jì)算,268.97*1.5*6*2=4841.46元。

  加班費(fèi)總計(jì)為14726.12元。

  3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。以上總計(jì):51278.53元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人自20xx年10月16日起在被申請(qǐng)人處工作,后迫于單位領(lǐng)導(dǎo)的壓力,申請(qǐng)人被迫于年3月底從被申請(qǐng)人處離職。

  被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,沒有繳納社會(huì)保險(xiǎn),且拖欠申請(qǐng)人的`加班費(fèi),每月只休1-2天,過春節(jié)只休了1.5天。從沒支付過加班費(fèi)。因此應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作了5.5個(gè)月,應(yīng)當(dāng)計(jì)1個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。

  為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,請(qǐng)求仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

  申請(qǐng)人:

  年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6

  申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,1xxx年xx月xx日出生,,現(xiàn)住xxx市xx區(qū)xx路xx號(hào)。聯(lián)系電話:xxxx。

  被申請(qǐng)人:xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xxx路xxx號(hào)。電話:xxx

  法定代表人:xxx 職務(wù):xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5xxx元(月平均工資2600元*2)。

  二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元,其中:

  1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

  2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

  以上二項(xiàng)合計(jì):xxx元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于1xxx年10月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī),約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元,每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上,被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)

  另外,休息日也是隨時(shí)出車加班,我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班,直到18時(shí)10分接公司員工下班,送完員工需要到20時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班,但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此,我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于xx年xx月xx日以被申請(qǐng)人未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求,依法裁決。

  此致

  xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:xx(簽名)

  年 月 日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7

  一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人xxxx公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

  二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工,因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到xxxx廠,在該廠一直在管理崗位,后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

  申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。xxx廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

  綜上所述,申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定,申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,特向你委申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)依法公正裁決。

  此致

  xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申訴人:xxx

  xxxx年xx月xx日

  

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8

  申請(qǐng)人: xx,男,漢族,職務(wù):專職安全員、身份證號(hào):xxxx現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx農(nóng)場(chǎng)第xx居民小組xx公司宿舍xx標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項(xiàng)目部。聯(lián)系電話:xxx

  被申請(qǐng)人:xx省xx送變電工程有限公司xx工程處,

  住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx鄉(xiāng)xx村。電話:xxx。

  法定代表人:xx 職務(wù):總經(jīng)理

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、拖欠工資,從xx年1月至今未發(fā),已達(dá)14個(gè)月,每月4000元人民幣(其中基礎(chǔ)工資(14個(gè)月)56000元人民幣;私車公用、燃油費(fèi)、過路費(fèi)等每月2500元人民幣合計(jì):30000元人民幣。

  二、違約終止用工合同,按《勞動(dòng)法》第四章執(zhí)行,公司應(yīng)賠償違約金12000元人民幣。

  三、年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)30000元人民幣未發(fā)。

  四、生活費(fèi)按當(dāng)初xx總承諾每月500元人民幣(合計(jì)7000元)最后結(jié)算。

  以上合計(jì)申請(qǐng)金額為:135000元人民幣(生活費(fèi)未包含)。 (壹拾三萬伍仟圓整)。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于xx年8月進(jìn)入被訴人單位工作,任專職安全員一職至今。xx年8月1日,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人為xx年xx農(nóng)網(wǎng)項(xiàng)目部專職安全員。被訴人單位違反《勞動(dòng)法》第四章第三十九條,第四十三條之規(guī)定:“用人單位單方解除勞動(dòng)合同”;第四十六條之規(guī)定:“用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”;違反《勞動(dòng)法》第三章第三十條規(guī)定:“用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)合同約定和國(guó)家規(guī)定,向勞動(dòng)者及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”;等等。

  1、拖欠工資已達(dá)三個(gè)月,從xx年1月至今未發(fā),有帳可查,每月4000元人民幣(14個(gè)月),合計(jì)56000元人民幣,屬實(shí)。

  2、違約終止勞動(dòng)合同,可按《勞動(dòng)法》第四章執(zhí)行,補(bǔ)償違約金1個(gè)月工資的三倍,合計(jì)12000元人民幣。

  3、年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)在合同上未注明是多少,但當(dāng)時(shí)我問xx總獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)該在什么數(shù)額,他說:“有10萬人民幣已有8萬人民幣的”到年底再?zèng)Q定(有證人在現(xiàn)場(chǎng),張xx,李xx可以作證)xx總當(dāng)時(shí)還說:“所定工資只是一點(diǎn)額外費(fèi)用而已,重要的是獎(jiǎng)金”認(rèn)為獎(jiǎng)金是可觀的,就同意和xx總經(jīng)理簽了勞動(dòng)合同,現(xiàn)在違約解除勞動(dòng)合同時(shí),才答應(yīng)只給獎(jiǎng)金5000元人民幣,xx總經(jīng)理違背了當(dāng)時(shí)的承諾,我不服,獎(jiǎng)金最低應(yīng)該給三萬,我是項(xiàng)目部的專職安全員,擁有國(guó)家認(rèn)可的《安全員資格證書》。“安全責(zé)任重于泰山”是每個(gè)企業(yè)的重中之重,而我在工作期間所管項(xiàng)目未出任何安全事故,我恪盡職守,認(rèn)真負(fù)責(zé),我應(yīng)該得到相應(yīng)的報(bào)酬。

  4、以上是我的仲裁申請(qǐng),希望仲裁委員會(huì)為我主持公道,討回工錢,讓我們農(nóng)民工為偉大的中國(guó)夢(mèng)抱有希望,為夢(mèng)想去盡自己的一份力。謝謝!

  地址:xx市xx區(qū)xx農(nóng)場(chǎng)第xx居民小組xx公司宿舍xx標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項(xiàng)目部專職安全員xxxx。

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  申請(qǐng)人:xxx

  xxx 年 xxx月 xxx 日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇9

  申請(qǐng)人:徐xx,男,1966年7月18日生,原系xx市xxx旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理,住xx省xx市

  xxxx村xx巷xx號(hào) 電話:13xxxxxxxxx

  被申請(qǐng)人:xx市xx旅游汽車服務(wù)有限公司, 地址:xx市xxx區(qū)xx街xx號(hào)(通訊地址:xx路xx號(hào)東鼎大廈

  xx號(hào))

  法定代表人:陳xx 電話:0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資xxxx元;

  2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款xxxx元;

  3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx個(gè)月(每月工資xxxxx元,工資報(bào)酬的百分之二十五)共xxxxx元;

  4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于20xx年9月正式到被申請(qǐng)人xxxxx旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時(shí)由于

  公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范,沒有簽訂勞動(dòng)合同,申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一

  系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運(yùn),由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá),預(yù)定任務(wù)為xxx萬

  元,實(shí)際回收xxx萬元,除去費(fèi)用,不算來回載客贏利,每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到xx萬元,對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于

  被申請(qǐng)人xxxx旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

  基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請(qǐng)求依法裁決,支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

   xxx市xxx區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

 申請(qǐng)人:

  年 月 日

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