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勞動爭議仲裁申訴書模板（通用12篇）
當(dāng)下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書應(yīng)用范圍廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的勞動爭議仲裁申訴書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動爭議仲裁申訴書 1
申訴人：
身份證號：
被訴人：
地址：
法定代表人：
電話：____________
仲裁請求：
一、裁決被訴人向申訴人支付______年1月7日至______年9月7日未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額22400元;
二、裁決被訴人向申訴人支付______年1月至______年8月期間申訴人墊付的社保費2052.84元;
三、裁決被訴人向申訴人支付非法解除勞動合同的賠償金5600元;
四、裁決被訴人向申訴人支付______年7月至9月7日克扣及拖欠的工資4883.68元，并支付25%的經(jīng)濟補償金1220.92元。
事實與理由：
申訴人于______年12月7日入職被訴人，擔(dān)任商場部銷售員，月工資2800元(基本工資2500+300元車補)。______年7月，被訴人將申訴人調(diào)入團購部。______年9月7日，被訴人將申訴人辭退。申訴人認(rèn)為，被訴人存在以下違法情形：
一、申訴人入職后，被訴人一直未與申訴人簽訂書面勞動合同。被訴人曾于______年8月擬與申訴人補簽勞動合同，但申訴人簽名后，被訴人并未向申訴人提供其簽章的勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第八十二條，被訴人應(yīng)支付未簽訂書面勞動合同的雙倍工資22400元(2800元x8個月)。
二、申訴人在職期間，被訴人一直未為申訴人繳納社保，申訴人被迫通過另一家公司自費繳納社保，其中由單位承擔(dān)的社保費共計2，052.84元，該社保費應(yīng)由被訴人向申訴人返還。
三、______年9月7日，被訴人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，以申訴人違反公司制度為由非法辭退申訴人。根據(jù)《勞動合同法》第八十七條，被訴人應(yīng)向申訴人支付非法解除勞動合同的`賠償金5600元(2800元x2)。
四、申訴人______年7月的工資，被訴人僅支付1360元。被訴人辭退申訴人時，也未結(jié)清申訴人______年8月至9月7日的工資，以上克扣及拖欠的工資共計4883.68元(7月份拖欠工資為2800-1360=1440，8月份拖欠工資2800元，9月份拖欠工資為2800x5/21.75=643.68)，同時，被訴人應(yīng)依法支付拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金1220.92元。
因此，申訴人特向貴委提起仲裁，懇請貴委依法維護申訴人的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
日期：______月______日
勞動爭議仲裁申訴書 2
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、判決撤銷__勞仲裁字[______]第198號仲裁裁決書。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
1、仲裁所依據(jù)的事實不清。
申請人于______年7月1日開始承接__清潔綜合服務(wù)項目。承接該項目后，申請人即于當(dāng)日和第三人___簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務(wù)人員。__仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下，認(rèn)定申請人與被申請人之間是勞動關(guān)系是錯誤的。
2、仲裁裁決的法律適用錯誤。
被申請人于______年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于______年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于______年11月份向___勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是__仲裁委員會在沒有任何法律依據(jù)的`情況下，認(rèn)定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。
3、仲裁程序違法。
在仲裁開庭前，申請人向___勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的。
綜上所述，勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認(rèn)定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。
此致
敬禮！
申請人：
______年8月9日
勞動爭議仲裁申訴書 3
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關(guān)系。
二、停工留薪工資4個月x3120.67元/月=12482.68元。
住院期護理費29天x104元/天=3016元。
住院期伙食補助費29天x10元/天=290元。
傷殘補助金11個月x3120.67元/月=34327.37元。
一次性工傷醫(yī)療補助金9個月x3120.67元/月=28086.3元。
一次性傷殘就業(yè)補助金9個月x3120.67元/月=28086.3元。
共計：106288.65元
事實和理由：
一、因申請人不能提供原工資相關(guān)證據(jù)，故上述第一、四項請求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計算。
二、申請人于_____________年__月__日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到六盤水市________治療，出院時該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；
2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷；
3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；
4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天，康復(fù)期____天，經(jīng)被申請人申請：于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認(rèn)字【________】第______號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人為工傷，_____________年__月____日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為__級傷殘。
申請人為了維護自己的合法權(quán)益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。
此致
敬禮！
申請人：
___________________年_____月____日
勞動爭議仲裁申訴書 4
委托代理人：______________
電話：______________
住址：______________
郵編：______________
被申請人：______________
地址：______________
法人代表：______________
請求事項：
被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。
事實和理由：
申請人于________年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動合同，約定申請人負(fù)責(zé)湖南省區(qū)域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自________年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至________年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請人支付申請人________年7月1日-________年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。
此呈
______________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________
________年8月20日
勞動爭議仲裁申訴書 5
申請人：___
性別：___
民族：___
出生：___
原籍：___
現(xiàn)住址：___
聯(lián)系電話：___
通訊地址：___
郵政編碼：___
委托代理人：___
性別：___民族：___
出生：___
原籍：___
工作單位：___
職務(wù)：___
現(xiàn)住址：___
聯(lián)系電話：___
被申請人：___
法定代表人：
___
職務(wù):___
住所：___
仲裁請求：
___未按國家和___的有關(guān)法律法規(guī)繳納___的社會基本養(yǎng)老保險費，侵犯了___的社會保險權(quán)益�，F(xiàn)提出以下要求：
1、要求___補繳___在______年9月1日至______年8月31日聘用期間的社會基本養(yǎng)老保險費。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求___繳納因未辦理___的社會基本養(yǎng)老保險而產(chǎn)生的___和___應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費用。
3、___在___的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求___按照有關(guān)法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)和繳費比例。繳費基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實和理由：
___與_________年9月簽訂了___事業(yè)單位聘用合同，______年8月___申請解除聘用合同，自______年9月1日起解聘。___從______年9月1日至______年8月31日聘用期間___未履行社會基本養(yǎng)老保險費征繳義務(wù)。
《中華人民共和國勞動法》第七十二條社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。
《中華人民共和國國務(wù)院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應(yīng)當(dāng)繳納的`社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
《中華人民共和國國務(wù)院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。
《___事業(yè)單位聘用合同書》第六條規(guī)定甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會保險。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳
納由甲方承擔(dān)的社會保險費;同時，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。
證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料：____________
此致
敬禮!
申請人：____
__年__月__日
勞動爭議仲裁申訴書 6
申訴人：
第一被訴人：
第二被訴人：
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由：
申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。
_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的.工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。
_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
______委員會
申訴人：
__年__月__日
勞動爭議仲裁申訴書 7
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系；
2、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金14175.6元；
3、請求裁決被申請人為申請人補繳__________年4月至__________年8月期間的社會保險；
4、請求裁決支付申請人__________年至__________年期間的年休假工資10077.46元；
5、請求裁決被申請人支付申請人__________年7月1日至__________年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。
事實與理由：
申請人于__________年4月進入被申請人處工作至今，__________年曾簽訂一份書面勞動合同，__________年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于__________年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發(fā)給申請人，__________年7月2日后雙方?jīng)]有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數(shù)額，申請人__________年月均工資約1900元，__________年月均工資為1856元，__________年月均工資為2651.41元，__________年月均工資為2754.75元，離職前12個月的.平均工資為2835。12元每月。被申請人從__________年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經(jīng)常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應(yīng)的年休假工資報酬。
申請人認(rèn)為被申請人的行為已嚴(yán)重侵害了其作為勞動者的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規(guī)定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。
申請人：
日期：
勞動爭議仲裁申訴書 8
申訴人：______
出生年月：______
住址：______
聯(lián)系電話：______
被訴人：______
地址：______
法定代表人：______
職務(wù)：執(zhí)行董事
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求事項：
1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。
2、裁決被訴人補發(fā)申訴人自其______年9月27日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣24600元計)，并補繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其______年9月27日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600元計)的25%的補償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從______年9月1日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600元計)。
事實和理由：
______年8月1日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人供應(yīng)鏈部國際采購經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪24000萬元，另每月報銷600元手機費。______年9月28日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的.規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。
此致
敬禮!
______區(qū)勞動爭議仲裁委員會
勞動爭議仲裁申訴書 9
申訴人：
第一被訴人：
第二被訴人：
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由：
申訴人于______年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，______年3月19日合同期滿后雙方分別于______年3月和______年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于______年3月19日到期。______年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司___有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的'工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。______年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
__市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
______年六月二十四日
勞動爭議仲裁申訴書 10
申請人：
被申請人：
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資______元(自____年_月至________年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金______元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計________元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年_月至________年3月的社會保險。
事實與理由：
____年_月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1___元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的`負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!
此致
敬禮！
申請人：__
______年__月__日
勞動爭議仲裁申訴書 11
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等）手續(xù)至�？谑心辰ㄖO(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。______年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺�，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。
申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案�，F(xiàn)申請人已在__市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的`勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至海口市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：__
_______年__月__日
勞動爭議仲裁申訴書 12
申請人：
被申請人：
請求事項：
1.請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;
2.裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金3921元;
3.裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼12700元;
4.裁判被申請人支付賠償金5870元;
5.裁決被申請人向申請人支付申請人加班費300元;(______年4月份加班費)
6.裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資7230元;
7.裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資3210元;
8.裁判被申請人為申請人補繳______年12月25日至______年9月份社會保險費;
9.裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
______年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定："合同期限為______年12月25日起至______年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪_元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計_元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為3210元，試用期工資為每月_元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計_元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自______年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的.是被申請人與申請人協(xié)商一致，于______年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
______市__區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：____
______年九月十八日
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