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勞動仲裁申請書

時間:2021-09-24 08:20:45 仲裁申請書 我要投稿

勞動仲裁申請書精選15篇

  在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天我們都會用到申請書,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。寫起申請書來就毫無頭緒?下面是小編幫大家整理的勞動仲裁申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

勞動仲裁申請書精選15篇

勞動仲裁申請書1

  申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

  被申請人:_______________勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:________,職務(wù):________,住所地:____________,通訊方式:_________。

  被申請人:____________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:__________,職務(wù):_________,住所地:___________,電話:___________。

  申請事項:

  1、請求裁決被申請人支付申請人_____級工傷傷殘補償金合計人民幣_______________元。

  2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費__________元(司法鑒定書確認)。

  3、請求裁決被申請人支付申請人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

  4、請求裁決被申請人補交申請人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

  5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計__________元的賠償。

  6、請求裁決被申請人支付給申請人經(jīng)濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

  7、請求裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月的加班工資_____元

  事實與理由:

  20xx年2月申請人應(yīng)聘到___________勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為_____元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月申請人被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到____________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作,_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送__________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,_____年_____月_____日被________市勞動能力鑒定委員評定為工傷傷殘_____級。_____年5月3日經(jīng)____________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣_____元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

  1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條被申請人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人_____元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_____個月)。

  2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽訂書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

  3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計_____元。

  為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

  此致

  申訴人:_____________

  _________年________月________日

勞動仲裁申請書2

  申請人:___,男,漢族,電話:___________住所:______________________郵編:_____

  被申請人:_______________________住址:____________________郵編:______法定代表:_______職務(wù),總經(jīng)理電話:_______

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同_______年________月________日到_______年_______月_______日雙倍工資計____元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計_______元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年________月和_______年_______月至_______月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費_______元

  四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年________月至_______年_______月加班工資________元

  五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日工資________元

六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年_______月至_______月的住房公積金________元(每月________)

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年年終獎_______元。合計金額:_______元

  事實與理由:

  申請人于_______年_________月_________日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月,工資為____元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為_______元。直至_______月_______日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付__________年_________月_________日到__________年_________月_________日工資計____元;

  根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,計_________元被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的_________%共計_________元。被申請人未按時支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日工資__________元和年終獎一個月工資__________元。

  被申請人沒有為申請人繳納_________年_________月至_________月住房公積金___元。

  根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,應(yīng)按以下標準支付工資:

 。1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的_________%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人_________年_________月至_________年_________月加班工資_________元

  此致

  申請人:

  _________年_______月_______日

勞動仲裁申請書3

  申請人姓名: 性別 出生年月日 民族 電話 住址

  被申請人姓名:

  法人代表

  職務(wù)

  仲裁請求:

  1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資

  2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資

  3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額

  4、依法裁定被申請人應(yīng)為申請人辦理 年 月 日至 年 月 日養(yǎng)老,工傷,失業(yè),醫(yī)療等保險金

  事實與理由

  年 月 日,申請人到被申請人處工作,根據(jù)被申請人的工作要求從事工作,擔(dān)任 一職,雙方建立了事實勞動關(guān)系。并未簽訂勞動合同。工作期間的加班加點,節(jié)假日的加班,被申請人從未支付過加班工資以及節(jié)假日法定加班報酬,也未曾為申請人辦理養(yǎng)老,失業(yè),醫(yī)療,工傷等保險。根據(jù)勞動合同法相關(guān)規(guī)定,用人單位未按法律規(guī)定與勞動者簽訂勞動合同,應(yīng)向勞動者每月支付雙倍工資,被申請人并未給勞動者繳納各種法律規(guī)定的保險,被申請人以違反了相關(guān)法律規(guī)定,為了維護申請人的合法權(quán)益,根據(jù)勞動合同法相關(guān)規(guī)定,請求仲裁委查明事實,支持申請人的申請事項

  此致

  勞動仲裁委

  申請人姓名:

  年 月 日

勞動仲裁申請書4

  郵編:100001

  勞動仲裁請求事項:

  1、 請求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人XX年1月1日到XX年6月30日共計六個月的提成款13213.38元;

  2、 請求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人產(chǎn)假期間的工資補償18208 .12元

  3、 請求裁決被申訴人支付申訴人經(jīng)濟賠償金13667.52元

  4、 請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金XXXX元

  5、 請求裁決被申訴人承擔(dān)申訴人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

  6、 請求裁決被申訴人承擔(dān)全部仲裁費用。

  事實與理由:

  申訴人于XX年11月到被申訴人公司入職,XX年11月懷孕,XX年7月初開始休產(chǎn)假,XX年8月24日生產(chǎn),XX年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班,并通知被申訴人自己將回公司上班,被申訴人以合同到期、崗位已經(jīng)有人頂替、公司業(yè)務(wù)萎縮等原因為由,拒絕申訴人繼續(xù)在被申訴人公司就職,申訴人多次與被申訴人多次溝通未果(其中一次有電話錄音為證)。

  合同有效期

  《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》明確規(guī)定:任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳等為由,辭退女職工或單方解除勞動合同。另外,根據(jù)最高法院1995年對勞動法的司法解釋,女職工在醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi),勞動合同期限屆滿時,用人單位不得終止勞動合同。勞動合同的期限應(yīng)自動延續(xù)至醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發(fā)[1995]309號) 。所以申訴人的合同雖然到XX年6月30日終止,由于被申訴人的原因不愿意續(xù)簽合同,但是合同依然是有效的,有效期持續(xù)到哺乳期為止。根據(jù)國務(wù)院《女職工勞動保護規(guī)定》第九條和《勞動部關(guān)于〈女職工勞動保護規(guī)定〉問題解答》第十四條規(guī)定,哺乳期應(yīng)為十二個月,即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人合同有效期應(yīng)該延續(xù)到20xx年8月24日為止。

  提成計算方法(XX-1-1——XX-6-30之間的提成)

  根據(jù)被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在XX-1-1到XX-6-30之間的提成為13213.38元。

  工資的計算方法

  勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈勞動法〉若干問題的意見》(勞部發(fā)[1995]309號)第53條、國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第4條明確規(guī)定,工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統(tǒng)計局《〈關(guān)于工資總額組成的規(guī)定〉若干具體范圍的解釋》第3條第2項明確規(guī)定,補貼包括生活補貼和住房補貼。

  提成屬于計件工資的一種,在合同附件工資計算方法上也有說明。

  因此申訴人的工資有兩部分組成:底薪和提成,底薪每個月月底發(fā)放,為1500元(電話錄音為證),提成年終發(fā)放,所以工資應(yīng)為=1500 + 每年提成/12

  根據(jù)計算

  申訴人的基本工資為

  底薪(元) 總提成(元) 時間(月) 每月提成(元) 每月總工資(元)

  XX年 1500 32844 12 2737.00 4237.00

  XX年 1500 40156 12 3346.33 4846.33

  XX年 1500 14690 12 1224.17 2724.17

  XX年(只有6個月) 1500 13213.38 6 2202.23 3702.23

  最近12個月的平均工資為(2724.17×6+3702.23×6)÷12=3213元

  產(chǎn)假工資

  除了國家統(tǒng)一規(guī)定的產(chǎn)假外,各地一般都規(guī)定了獎勵產(chǎn)假,各地獎勵產(chǎn)假的期限有所不同。《廣東省企業(yè)職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規(guī)定》第六條規(guī)定“女職工生育,產(chǎn)假90天,其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的增加產(chǎn)假30天。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加產(chǎn)假15天。實行晚育者(24周歲后生育第一胎)增加產(chǎn)假15天。領(lǐng)取《獨生子女優(yōu)待證》者增加產(chǎn)35天,產(chǎn)假期間給予方看護假10天”。所以產(chǎn)假除了遵守國家法律法規(guī)以外,還應(yīng)該遵守地方法律法規(guī),申訴人屬于晚育(女27,男31),難產(chǎn)(剖腹產(chǎn),有病例證明),獨生子女,所以實際產(chǎn)假應(yīng)該為90+30+15+35=170天,被申訴人應(yīng)該給予申訴人產(chǎn)假期間5個月20天的工資。

  工資計算基準為產(chǎn)假之前12個月的平均工資

  3213×170/30=18208 .12元

  解除勞動合同補償金

  由于被申訴人的原因,在哺乳期內(nèi)不同意申訴人繼續(xù)上班,屬于在合同有效期內(nèi)單方面解除合同,按照我國現(xiàn)行的勞動法律法規(guī),用人單位與勞動者解除勞動合同的,應(yīng)當(dāng)按法律法規(guī)的規(guī)定給予勞動者一定的經(jīng)濟補償。勞動者工作年限的計算標準為,工作時間每滿一年,發(fā)給相當(dāng)于一個月工資的經(jīng)濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發(fā)給經(jīng)濟補償金。由于申訴人XX年11月在被申訴人公司工作,目前已經(jīng)3年11個月,所以應(yīng)該給予4個月工資的經(jīng)濟補償。

  勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》(勞部發(fā)(1994)481號) 第11條規(guī)定:經(jīng)濟補償金的工資計算標準是指企業(yè)正常生產(chǎn)情況下勞動者解除合同前12個月的月平均工資

  最近12月的加權(quán)平均工資為

 。1×2724.17+6×3702.23+5×3213)/ 12 = 3416 元

  被申訴人應(yīng)該支付給申訴人的經(jīng)濟補償金為

  4×3416=13667.52元

  生育補償金

  按照國家法律規(guī)定,用人單位應(yīng)該依法為女職工繳納生育保險金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育保險金,導(dǎo)致申訴人在生育期間的檢查費和醫(yī)療費全部自理,給申訴人造成一定的經(jīng)濟損失,所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫(yī)療費XXXX元(以醫(yī)院收費單據(jù)為準)

  由于被申訴人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權(quán)利,給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申訴人的請求!

  此致

  XX市××區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申訴人(簽名):

勞動仲裁申請書5

  申請人:王某,男,漢族,1976年11月15日生,住湖北省咸寧市沿河大道35號

  被申請人:武漢新星通信有限公司

  住址:武漢市東湖開發(fā)區(qū)關(guān)山二路

  負責(zé)人:聯(lián)系電話:

  請求事項:

  1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

  2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元;

  3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

  4、裁判被申請人支付賠償金6480元;

  5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20xx年4月份加班費)

  6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元;

  7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;

  8、裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;

  9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費1000元。

  事實與理由:

  20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作,并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份,雙方在合同中明確約定:“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止,其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元,支付方式:年薪中80%約定為年基本工資,共計36400元,按13個月發(fā)放,第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進行發(fā)放,約定月度基本工資為2800元,試用期工資為每月2240元,年薪中的20%約定為年績效工資,共計9100元,在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后,由于申請人工作表現(xiàn)出色,被申請人于20xx年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

  申請人在被申請人處努力工作,但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助,300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致,于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

  綜上所述,申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī),為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求!

  此致

  武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

  申請人:

  二〇一X年九月十八日

  附:證據(jù):1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;2、勞動合同,調(diào)崗協(xié)議;3、工資條復(fù)印件;4、律師代理費收據(jù)。

勞動仲裁申請書6

  申請人:(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號,聯(lián)系電話)

  住址:

  (有委托代理人的,應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)

  被申請人:單位全稱(工商注冊登記名稱)

  法定代表人: 電話:

  地址: 郵編:

  請求事項:(要達到的目的和要求。要具體明確)

  1.

  2.

  3.

  事實與理由:應(yīng)簡要說明雙方建立勞動關(guān)系的時間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容;雙方爭議的時間、地點、原因和經(jīng)過等,爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

  此致

  **勞動仲裁委員會

  申請人:

  年 月 日

  附件:

  1。副本 份;

  2。物證 件;

  3。書證 件。

  注意:

  1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級,言語末的落款應(yīng)為申請人的親筆簽名或蓋章。

  2、仲裁請求應(yīng)逐項寫明具體要求體要求,有金錢給付請求的應(yīng)有明確金額。

  3、副本份數(shù),應(yīng)按被申請人數(shù)提交。

  4、申請人身份證明及復(fù)印件;

  5、申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的證明材料,證明材料包括:勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關(guān)系通知或證書等。申請人提交證明材料時,應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份,審核后退回原件。

  6、本申請適用于勞動者申請仲裁,用人單位申請的自行制作。

勞動仲裁申請書7

  申請人焦XX,女,1970年6月20日出生,漢族,現(xiàn)住海南省?谑泻5侣5號

  被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。

  法定代表人劉XX院長。

  仲裁請求:

  1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至?谑心辰ㄖO(shè)計院,并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。

  2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。

  事實與理由:

  申請人原系被申請人員工,1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處,工作兢兢業(yè)業(yè)。20xx年4月,申請人因事請假外出,正值非典高發(fā)期,被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下,違反法定程序?qū)⑸暾埲顺率股暾埲藷o法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊,由于沒有人事檔案、社會保險,無單位接收,工作沒有著落,給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù),但是被申請人卻提出種種無理條件,甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件,無理扣押申請人的人事檔案。現(xiàn)申請人已在?谑心辰ㄖO(shè)計院找到工作,急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋,被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系,理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù),給申請人造成經(jīng)濟損失,也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此,特提出勞動仲裁申請,請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至?谑薪ㄖO(shè)計院,并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元,以保護勞動者的合法權(quán)益。

  此致

  太原市小店區(qū)勞動仲裁委員會

  申請人:焦XX

  二00七年七月十九日

勞動仲裁申請書8

  申訴人:

  電話:

  住所地:

  被訴人:____________有限公司

  法定代表人:

  住所地:

  仲裁請求:

  由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟補償金7000元。

  事實與理由:

  申訴人于20xx年到被訴單位上班,從事專業(yè)的拉絲工作,合同每年一簽,合同約定每月保底工資是1000元,到了20xx年6月30日,被訴人關(guān)閉了拉絲車間,要求申訴人到另一個車間參加勞動,可是申訴人根本不會操作,無法適應(yīng)新的工種。因此,正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更,改變了原有工種,造成了勞動合同中止。

  根據(jù)國家勞動法規(guī)定:勞動者不能勝任新的工作,經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的,由用人單位解除勞動合同的,應(yīng)給予經(jīng)濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限,每工作一年支付一個月工資,現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年,應(yīng)得到7個月的平均工資。即7*1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后,被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險,損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定:建立用工關(guān)系,必須要簽訂合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發(fā)布)》第十條規(guī)定:

  1、用人單位解除勞動合同后,未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù),除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外,還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。

  2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的,均為未依法為勞動者繳納社會保險費,申請人可以要求解除勞動合同,中止勞動關(guān)系。至此,被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系,必須給予經(jīng)濟補償金。

  綜上所述,申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定,享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益,特向仲裁委員會委申請仲裁,請依法公正裁決。

  此致

  ××市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________________

  _________年_____月_____日

勞動仲裁申請書9

  請求事項:

  1、 要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;

  2、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內(nèi)工資9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2341.40元;

  3、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月17日至20xx年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元;

  4、 要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付20xx年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;

  5、 要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元;

  6、 要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項社會保險;

  以上共計人民幣29564.27元。

  事實與理由:

  申請人【】女士于20xx年7月17日進入被申請人公司,任國際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定,勞動合同期限為1年,月工資15,000元,手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險費,未依法支付加班費等,20xx年8月20日,申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關(guān)手續(xù)離開公司。截至今日,被申請人除支付申請人20xx年7月28日至20xx年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3] 外,尚未支付其在公司工作期間(20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼,并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會保險、未依法支付加班費、未支付解除合同的經(jīng)濟補償金。

  根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,申請人提出請求理由如下:

  1、被申請人應(yīng)當(dāng)為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接,雙方已經(jīng)解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第五十條規(guī)定,“用人單位應(yīng)當(dāng)在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”,所以被申請人應(yīng)當(dāng)為申請人出具解除勞動合同證明書。

  2、申請人于20xx年7月17日到崗開始工作,月工資為15,000元,按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資,20xx年8月5日,被申請人支付了申請人20xx年7月28日至8月5日的工資4500元,但截至今日,被申請人一直拖欠20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日工資。

  根據(jù)《勞動合同法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定,公司應(yīng)當(dāng)“及時足額支付勞動報酬”,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。

  按照雙方約定月工資15,000元,每月21.75個工作日為標準,申請人日工資為689.66元,20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元,另外,根據(jù)雙方的約定,被申請人應(yīng)當(dāng)每月支付申請人手機通訊補貼500元,但截止今日,被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以,申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內(nèi)總額為9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2241.40元。

  3、累計平時加班為36.5小時,休息日加班為一天。根據(jù)《勞動法》第四十四條的規(guī)定,用人單位安排勞動者延長工作時間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。

  根據(jù)申請人為每天8小時工作制,每月21.75個工作日,月工資15,000元,則申請人的小時工資為86.21元,所以被申請人應(yīng)支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元。

  4、申請人20xx年7月17日到崗,被申請人應(yīng)該在20xx年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同,但是截止20xx年8月20日,雙方解除勞動關(guān)系之日,被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。

  根據(jù)《勞動合同法》及《勞動合同法實施條例》的相關(guān)規(guī)定,所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付20xx年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。

  5、根據(jù)法律法規(guī),被申請人應(yīng)當(dāng)依法為申請人繳納社會保險,但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會保險,所以申請人提出解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第十條的規(guī)定,申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元。

  6、根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)規(guī)定,公司應(yīng)該依法為員工繳納社會保險,任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以,申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項社會保險。

  此致

  北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申 請 人:

  委托代理人:

  年 月 日

勞動仲裁申請書10

  申請人:吉__,男,____年8月12日生,漢族。

  工作單位:__省__縣__公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

  被申請人: __省__縣__公司

  地址:__省__縣

  勞動仲裁請求事項:

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

  事實與理由:

  ___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮

__縣勞動仲裁委員會

  申請人(簽名):吉__

  ___年3月25日

  附件:

  1、申請書副本1份

  2、身份證復(fù)印證一份

  3、勞動合同一份

勞動仲裁申請書11

  申訴人:李xx,男,漢族,住址:江西人,身份證號碼:xxxxxxxxxxx,原xxx公司員工。

  被訴人:

  地址:

  法定代表人:某某董事長

  請求事項:

  l、裁決被訴人支付申訴人1998年3月9日至20xx年6月30日經(jīng)濟補償金元,額外經(jīng)濟補償金3250(6500ⅹ50%)元,合計9750元;

  2、裁決被訴人支付申訴人20xx年7月至合同解除時止兩年的星期天加班費7384,元節(jié)假日加班工資1153元,合計8537元;

  3、裁決被訴人支付超時工作的夜班保安工資30000元;

  4、裁決被訴人為申訴人補繳入職以來的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險費;

  5、被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。

  事實和理由:

  申訴人1998年3月9日入職被訴方,被訴人原為國有企業(yè),公司名稱為廣州市花貓?zhí)菬熅聘笔称饭荆?0xx年后改制為全員持股的非公有制企業(yè),公司改名為廣州市千佳糖煙酒副食品有限公司。從1998年起,申訴人與公司每年都簽訂為期一年的勞動<協(xié)議書>的勞動合同一份,6年共6份。每年簽約的'時間分別是:1998年6月2日、1999年7月2日、20xx年7月26日、20xx年7月17日、20xx年7月31日、20xx年8月25日。簽約的時間以及合同的相關(guān)內(nèi)容見證據(jù)一(協(xié)議書6份),約定月工資900元,實際支付工資為1000元見證據(jù)二(申訴人的工資存折)。合同約定后,申訴人夜以繼日的為被訴人工作,工作時間從每天的上午八時至下午五時,其余為值班時間。簽約后,申訴人白天的上班時間堅守崗位,完成合同約定的工作任務(wù)即買菜、做飯、打掃公司辦公室衛(wèi)生、門前三包、公司白天保安、信報收發(fā)等工作。晚上在公司值班,守護公司財產(chǎn)和文件的安全。從入職的1998年3月9日起至20xx年6月30日止,申訴人沒有請過事假,沒有請過病假,長年累月夜以繼日地在被訴人處干活,完全按照合同約定的事務(wù)干活,沒有任何怨言。但是,20xx年6月28日11時左右,被訴人人事保衛(wèi)部負責(zé)人吳小蓮口頭突然通知申訴人工作到6月30日止,7月1日離開 公司。因合同期未到,申訴人第二天找了吳某,并要求以書面形式通知,后來吳因工作忙,沒有對解除合同的事情出解釋。申訴人后來又找了被訴人總經(jīng)理馬小姐,因已無協(xié)商余地,在申訴人的再三要求下,麥才以書面形式書寫解除申訴人勞動關(guān)系的親筆“通知”一份!巴ㄖ比娜缦:“通知因我公司經(jīng)濟效益不好,職工太多,所以減員,真對不起。千佳20xx年7月1日”(見證據(jù)三)申訴人只好于20xx年7月1日10時前離開了公司。但是,事后該公司立即雇請兩名員工承擔(dān)申訴人原來一個人干的活。至此,申訴人終于發(fā)現(xiàn),被訴人提前解除與申訴人的合同還有其他的目的。同時也可以說明,申訴人原來的工作是嚴重超量的,是應(yīng)該由兩個人來完成才是合法合理的,申訴人有理由獲得兩份工資。但令人遺憾的是,申訴人在被申訴人處工作已經(jīng)6年,除了開始領(lǐng)取過加班工資以外,最近四年竟然從來沒有領(lǐng)過加班工資,更沒有領(lǐng)過超時超負荷工作的另外份額的工資,被訴人解除合同的決絕以及對員工權(quán)利的漠視,無疑更讓申訴人感到無比的傷感。6年來,申訴人事實上總共星期日加班301天(計算方法為(365天-10天法定節(jié)假日-20天合同約定休假日)÷7×1×6+(30天×3+22天-3法定節(jié)假日-10合同約定休假日)÷7×1);法定節(jié)假日加班60天(6年×10天/年)。而且只要申訴人上班,那么,晚上申訴人又變成被訴人夜間值班的員工。

  申訴人認為,被訴人與申訴人所簽訂的勞動<協(xié)議書>除了約定早8晚五的廚房工作以及辦公樓的衛(wèi)生清潔工作以外,還要求申訴人夜間值班,勞動時間的約定已然達到全天的24小時,而且,值班的工作并不簡單,因為,合同約定申訴人還必須對公司的財產(chǎn)失竊負賠償責(zé)任的。因此,合同有關(guān)勞動內(nèi)容和勞動時間的約定,與國務(wù)院<關(guān)于職工工作時間的規(guī)定>第六條“任何單位和個人不得擅自延長職工工作時間。因特殊情況和緊急任務(wù)確需延長工作時間的,按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”的規(guī)定相違背,侵害了申訴人法定權(quán)利,根據(jù)廣東省勞動合同管理規(guī)定第九條的規(guī)定,該約定是無效的,但是,該約定無效并不影響其他約定的有效,申訴人與被訴人簽訂的勞動協(xié)議的其他條款是有效的,依法成立的合法有效的勞動合同關(guān)系也是受到法律的保護的,現(xiàn)被申訴人提前解除與申訴人締結(jié)的勞動合同關(guān)系理由不充分,依法應(yīng)該支付申訴人經(jīng)濟補償金6500元,額外經(jīng)濟補償金3250元;支付申訴人20xx年7月至20xx年6月兩年96個星期天的加班工資7384元(1000÷26×96×20xx),同一時間段節(jié)假日加班工資1153元(1000÷26×10×300%);被訴人在6年多的時間里,利用<協(xié)議書>的非法約定從申訴人身上所榨取的夜班利益也應(yīng)該退還或補償。因為,夜班的約定是違法的,同時也是無效的約定。因此,被訴人利用非法合同條款從申訴人身體力行中獲得的63個月的員工勞務(wù)利益,也就成為了沒有法律規(guī)定也沒有合同約定的利益,屬于不當(dāng)?shù)美。根?jù)<民法通則>第九十二條的規(guī)定“沒有合法根據(jù),取得不當(dāng)利益,造成他人損失的,應(yīng)當(dāng)將取得的不當(dāng)利益返還受損失的人”。就損失問題,申訴人決定只要求按照廣州市保安行業(yè)的工資標準計算,請求裁令被訴人補償性地支付30000元;另外,依照<廣州市社會保險條例>以及其他的相關(guān)法規(guī)的規(guī)定,被訴人還有替申訴人按照實際的月工資補交社會保險金的法定義務(wù),在此也請求裁令被訴人給申訴人補交社會保險金,以維護申訴人的合法權(quán)益,維護國家法律法規(guī)的正確實施。

  此致

  勞動仲裁委員會

  申訴人:xxx

  20xx年x月xx日

勞動仲裁申請書12

  申請人:劉xx,男,1xx4年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。

  被申請人:xxxXXX物流有限公司

  住所地:xxx市xx區(qū)XX路XX號XXx房

  法定代表人:羅xx

  仲裁請求:

  一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金1125x元(45xx元/月×2。5個月);

  二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xxxx年x月至xxx1年x月)雙倍工資差額4x5xx元(45xx元/月×11個月);

  三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資2xxxx元(45xx元/月×x個月);

  四、請求裁決被申請人向申請人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的醫(yī)療費3xx35。5x元、交通費13xx元、住院伙食補助費5145元(5x元/天×xx%×14x天)、勞動能力鑒定費3xx元;

  五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費14xxxx元(41xx元/月×3x%×12個月×1x年);

  六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金x1xxx元(45xx元/月×1x個月);

  七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼4x5xxx元(45xx元/月×x5%×12個月×1x年);

  八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54xxx元(45xx元/月×12個月);

  以上各項合計x1x1xx。5x元。

  事實與理由:

  申請人劉xx于xxxx年x月入職被申請人xxxXX物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為45xx元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xxx1年1月4日上午x點上班時,劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時由12x急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)x、x肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院14x天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。xxx1年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xxx1年x月2x日,申請人經(jīng)過xxx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。

  基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。

  xxx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:劉xx

勞動仲裁申請書13

  申請人:xx,女,漢族,出生年月日,住址被申請人:xxx公司地址:xx

  法定代表人:xx,電話:xxx

  申請事項:

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

  事實與理由:

  申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

  申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

  此致

  XXX勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX

  XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書14

  申請人:徐xx,男,1966年7月18日生,原系xx市xxx旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理,住xx省xxxxxx村xx巷xx號 電話:13xxxxxxxxx

  被申請人:xx市xx旅游汽車服務(wù)有限公司, 地址:xx市xxx區(qū)xx街xx號(通訊地址:xx路xx號東鼎大廈xx號) 法定代表人:陳xx 電話:0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資xxxx元;

  2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款xxxx元;

  3、支付經(jīng)濟補償金xx個月(每月工資xxxxx元,工資報酬的百分之二十五)共xxxxx元;

  4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20xx年9月正式到被申請人xxxxx旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達,預(yù)定任務(wù)為xxx萬元,實際回收xxx萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到xx萬元,對于這樣的利潤對于

  被申請人xxxx旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

  此致

敬禮!

申請人:xx

20xx年x月xx日

勞動仲裁申請書15

  申請人:姓名,男,民族,出生年月日,住址:**省**市**縣**鄉(xiāng)**村**號,身份證號碼:***************。

  被申請人:********有限公司,地址:深圳市***區(qū)*****,法定代表人:****,聯(lián)系電話:0755-*****。

  申請事項:

  1、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的***年**月份工資**元,逾期支付工資25%的經(jīng)濟補償金**元,小計**元;

  2、責(zé)令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金**元。

  3、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的**年**月**日至**年**月**日的加班工資**元,以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟補償金**元,小計**元;

  4、責(zé)令被申請人支付申請人應(yīng)由被申請人依法為申請人交納的社保費用**元。

  以上合計人民幣*****元。

  事實與理由:

  (寫明事實及主張依據(jù)等)

  申請人認為,被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的合法權(quán)益,嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》等相關(guān)勞動法規(guī),現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特提出上述申請事項,請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。

  此致

  深圳市**區(qū)勞動仲裁委員會

  申請人:

  **年**月**日

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