關(guān)于仲裁申請(qǐng)書集錦十篇

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，各種申請(qǐng)書頻頻出現(xiàn)，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎？以下是小編收集整理的仲裁申請(qǐng)書10篇，希望能夠幫助到大家。

仲裁申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請(qǐng)人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

　　二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

　　(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

　　(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

　　(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

　　(四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

　　(五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、

　　(六)交通費(fèi)用20xx元。

　　(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項(xiàng)，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx年xx月xx日

仲裁申請(qǐng)書 篇2

　　申請(qǐng)人：xxxxxx省xxxxxxx國(guó)際貿(mào)易公司

　　地址：xxxxxxxx省xxxxxxx市xxx路xxx號(hào)

　　法定代表人：揚(yáng)xxxxxx

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　被申請(qǐng)人：xxxxxxx市xxxxxx合成纖維廠

　　地址：xxxxxxxxxxx市xxxxxx路xxxxxx號(hào)

　　法定代表人：劉xxxxxxxxxx

　　職務(wù)：廠長(zhǎng)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行存款xxxxxx萬(wàn)元人民幣，或查封、扣押被申請(qǐng)人相應(yīng)價(jià)值之財(cái)產(chǎn)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間因設(shè)備購(gòu)銷合同發(fā)生糾紛，現(xiàn)已向你會(huì)提交仲裁申請(qǐng)書，申請(qǐng)你會(huì)仲裁裁決被申請(qǐng)人付清剩余貨款。本案已被受理。根據(jù)被申請(qǐng)人所在區(qū)工商，稅務(wù)管理部門的有關(guān)信息，被申請(qǐng)人由于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)不善，嚴(yán)重虧損，現(xiàn)正準(zhǔn)備與其他企業(yè)合并。為防止其借合并之機(jī)轉(zhuǎn)移資產(chǎn)。逃避債務(wù)，特向你會(huì)申請(qǐng)，對(duì)被申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)采取保全措施，以保證仲裁裁決得以順利執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

　　如因申請(qǐng)采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失，申請(qǐng)人愿意承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償因錯(cuò)誤保全造成的損失，并承擔(dān)采取保全措施的費(fèi)用。

　　此致

敬禮

xxxxxx市仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人xxxxxx國(guó)際貿(mào)易公司

　　法定代表人：楊xxxxxxxxxx

　　xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日

仲裁申請(qǐng)書 篇3

　　申請(qǐng)人： （女，身份證號(hào)： ）

　　地址：

　　被申請(qǐng)人：XX 有限公司

　　地址：

　　法定代表人： ﹒

　　聯(lián)系電話： 1

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人給付經(jīng)濟(jì)賠償金 元；

　　2、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人給付拖欠的工資合計(jì) 元，并賠償相應(yīng)的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計(jì)算，從 年 月 日計(jì)至實(shí)際付款之日止）；

　　3、裁令被申請(qǐng)人立即為申請(qǐng)人辦理離職手續(xù)，并賠償申請(qǐng)人的工資損失，損失金額按照每月 元的標(biāo)準(zhǔn)從 年 月 日起算計(jì)至被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦結(jié)離職手續(xù)之日止。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年 月 日以來(lái)直至20xx年 月 日，申請(qǐng)人一直為被申請(qǐng)人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動(dòng)合同。其中，20xx年 月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽署了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同以及相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，合同期自 年 月 日始，該合同規(guī)定了申請(qǐng)人的工作時(shí)間、工資等事項(xiàng)。

　　一直以來(lái)，申請(qǐng)人嚴(yán)格履行上述勞動(dòng)合同所規(guī)定的義務(wù)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重違約的情形，而被申請(qǐng)人長(zhǎng)期以來(lái)一直克扣申請(qǐng)人工資。

　　20xx年 月 日，被申請(qǐng)人無(wú)正當(dāng)合法的理由單方解除上述無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，且至今尚未為申請(qǐng)人辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)，違反了勞動(dòng)合同法等有關(guān)法律規(guī)定，損害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)依法承擔(dān)應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)賠償金等法律責(zé)任。鑒于申請(qǐng)人已經(jīng)累計(jì)為被申請(qǐng)人工作四年有余， 市20xx年度職工月平均工資為 元，則經(jīng)濟(jì)賠償金的數(shù)額為 元；從 年 月起，被申請(qǐng)人累計(jì)克扣、拖欠申請(qǐng)人工資合計(jì)為 元，應(yīng)一并給付；另外，被申請(qǐng)人還應(yīng)賠償因遲延辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)給申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委員會(huì)提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)裁如所請(qǐng)。

　　此致

　　zz市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　�。ê炞郑�

　　日期：20xx年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇4

　　申請(qǐng)人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯(lián)系電話：__________）

　　被申請(qǐng)人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯(lián)系電話：________）

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　依法裁決被申請(qǐng)人違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系需向申請(qǐng)人支付賠償金

　�。�1） 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)賠償金1500元

　　（2） 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20____年6月27日至20____年9月23日雙倍工資（共16600元其中已支付工資3815元）因此需實(shí)際支付12785元

　�。�3） 以上二項(xiàng)合計(jì)14285元

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于20____年6月27日進(jìn)入被訴人單位工作，任技術(shù)員一職至20____年9月23日在一個(gè)月試用期滿后沒(méi)有與我簽訂勞動(dòng)合同，也沒(méi)有為我買社保，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)在試用期合格后補(bǔ)發(fā)1200元（應(yīng)聘時(shí)講好，因?yàn)槲沂怯薪?jīng)驗(yàn)的技術(shù)員試用期合格后，取消試用期按3000元一個(gè)月發(fā)工資）。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)以及《勞動(dòng)法》第44條第2項(xiàng)的規(guī)定，我于20____年10月19日以被申請(qǐng)人“末及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出支付我的工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支持我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　此致

　　________仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人(簽名)：

　　____年____月____日

仲裁申請(qǐng)書 篇5

　　申 訴 人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：xx

　　現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx

　　委托代理人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：xx

　　現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx

　　被 訴 人：xxxxxx(寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照里的企業(yè)名稱)

　　法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：xxx

　　地 址：xxxxxxxxxxxx

　　聯(lián) 系 電話：13xxxxxxx

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求被訴人立即支付20xx年2月至20xx年12月份應(yīng)付未付二倍工資xxx元給申訴人。

　　2、請(qǐng)求被訴人立即支付非法解除勞動(dòng)合同的賠償金xxxx元給申訴人（賠償金=經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金×2）給申訴人。

　　3、請(qǐng)求被訴人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延長(zhǎng)工作時(shí)間和法定休假節(jié)日加班和未享受帶薪年休的勞動(dòng)報(bào)酬xxxx元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx（上述金額）元×50%=xxxx元給申訴人。（詳見(jiàn)附表）。

　　4、請(qǐng)求被訴人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上個(gè)月工資）給申訴人。

　　5、請(qǐng)求被訴人立即按相關(guān)的法律法規(guī)幫我補(bǔ)繳20xx年xx月至今的社保

　　裁令被訴人一次性支付上述請(qǐng)求共xxxxxx元給申訴人并補(bǔ)繳申訴人20xx年入職至今的社保。

　　事實(shí)和理由：

　　申訴人自20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作，從事xx工作。被訴人沒(méi)有與申訴人簽訂書面勞動(dòng)合同。口頭約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資xx元，余下的'4000元工資在財(cái)務(wù)簽領(lǐng)。自入職以來(lái)被訴人沒(méi)有依法為我辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)（按相關(guān)規(guī)定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作x小時(shí)，連法定節(jié)假日（法定節(jié)假日包括新年1日、春節(jié)3日、清明1日、勞動(dòng)1日、端午1日、中秋1日、國(guó)慶3日）也要工作，但被訴人從沒(méi)支付過(guò)加班費(fèi)，而且在20xx年在沒(méi)得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒(méi)在年尾支付我年休假工資報(bào)酬。

　　申訴人從20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作后，并沒(méi)有嚴(yán)重違反被訴人的規(guī)章制度，在20xx年12月31日后也沒(méi)有找我補(bǔ)簽無(wú)固定期限合同，我很失望（注：主動(dòng)解除勞動(dòng)合同方吃虧，也是案件的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以立場(chǎng)一定要堅(jiān)定：被訴人是在無(wú)正當(dāng)理由解除勞動(dòng)合同的情況下開(kāi)除我的），現(xiàn)在被訴人又無(wú)故解除申訴人，被訴人也沒(méi)有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個(gè)月工資，解除時(shí)被訴人還拒支付申訴人賠償金。

　　根據(jù)我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，被訴人應(yīng)支付申訴人如下經(jīng)濟(jì)賠償金：

　　1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工資待遇差額：xxxx元/月×11個(gè)月=xxxx元；

　　2、被訴人非法解除勞動(dòng)合同的賠償金：xxxx元/月×xx個(gè)月×2倍=xxxx元；

　　3、加班費(fèi)：xx元/天×xx天=xxxx元（月平均工資xxxx元，每月按20.83天法定上班時(shí)間計(jì)算日工資；每月上班xx天，即每月加班x天，上班共xx個(gè)月，加班共計(jì)xx天）及額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元（上述金額）×50%=xxxx元。

　　4、代通知金：上個(gè)月的工資xxxx元；

　　5、補(bǔ)繳20xx年xx月至今的社保。

　　綜上所述，被訴人的行為已嚴(yán)重違反勞動(dòng)法律、法規(guī)的規(guī)定，侵犯了申訴人的合法權(quán)益。故特申請(qǐng)貴委會(huì)依法仲裁，以實(shí)現(xiàn)我的仲裁請(qǐng)求（仲裁請(qǐng)求具體金額見(jiàn)附件）。

仲裁申請(qǐng)書 篇6

　　申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　委托代理人：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣 。

　　2. 支付違約金

　　3. 由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請(qǐng)人于XXXX年XX月XX日向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為XXXXX萬(wàn)元的起重吊裝設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請(qǐng)人已支付了 ______________元，此后再未付款，至今共欠申請(qǐng)人 元（大寫 元整），雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要，

　　被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按 計(jì)算，共計(jì) 元，應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

　　基于上述事實(shí)，申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

　　此致

　　XX市仲裁委員會(huì)

　　XXXXXXXXXXXX有限公司

　　法定代表人：

　　年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇7

　　申請(qǐng)人：____________

　　被申請(qǐng)人：__________

　　住所：__________________

　　法定代表人：________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________

　　申請(qǐng)人對(duì)____年___月___日向貴委提出的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，現(xiàn)請(qǐng)求撤回。

　　申請(qǐng)理由：

　　申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，申請(qǐng)人于______年___月___日申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，貴委已經(jīng)受理�，F(xiàn)因申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人達(dá)成庭外和解，故申請(qǐng)人向貴委撤回勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　此致！

　　申請(qǐng)人：_________

　　____年___月___日

仲裁申請(qǐng)書 篇8

　　申訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　被訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：

　　案由：（寫明爭(zhēng)議案件的性質(zhì)）

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：（要求仲裁解決的具體問(wèn)題）

　　事實(shí)與理由：

　　1、當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。

　　2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)

　　3、實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

　　此致

　　仲裁委員會(huì)

　　附：1、證據(jù)

　　2、本申請(qǐng)書副本 份

　　申訴人：

　　年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇9

　　申請(qǐng)人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　公司負(fù)責(zé)人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務(wù)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。

　　____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

　　此致

　　______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月___日

仲裁申請(qǐng)書 篇10

　　申請(qǐng)人：

　　住址地：

　　法定代表人：

　　被申請(qǐng)人：

　　住址地：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于xxx0年12月3日簽訂的《甲醇合成塔訂貨合同》中約定的仲裁協(xié)議無(wú)效。

　　事實(shí)與理由：

　　xxx0年12月3日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《甲醇合成塔訂貨合同》，該合同第12條合同爭(zhēng)議的解決約定為“12.1凡與本合同有關(guān)而引起的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達(dá)成協(xié)議時(shí)，雙方同意任何一方可以申請(qǐng)仲裁委員會(huì)按該委員會(huì)當(dāng)時(shí)有效的仲裁程序/規(guī)則進(jìn)行仲裁。

　　12.2仲裁地點(diǎn)為合同簽訂地(古縣)�！�

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的合同中對(duì)具體的仲裁委員會(huì)約定不明，雙方在簽訂合同后也未達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議，根據(jù)法律規(guī)定，合同約定的仲裁協(xié)議屬于無(wú)效。

　　為此，請(qǐng)求貴院確認(rèn)仲裁協(xié)議無(wú)效。

　　此致

　　xx市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xxx5年2月20日

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