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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本(勞動(dòng)者本人申請(qǐng))
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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本(勞動(dòng)者本人申請(qǐng))
申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。
被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。
法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。
以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于19xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
此致
XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX(簽名)
年 月 日
注意事項(xiàng)：
1. 仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(1)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現(xiàn)無(wú)工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話;
(2)用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話、單位性質(zhì)(非必填)、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(3)仲裁請(qǐng)求(一項(xiàng)或多項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)明確具體。涉及費(fèi)用的，應(yīng)寫(xiě)明計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)或具體數(shù)額以及起算和結(jié)算時(shí)間);
(4)所根據(jù)的事實(shí)、理由(應(yīng)實(shí)事求是，簡(jiǎn)明扼要，針對(duì)爭(zhēng)議的焦點(diǎn));
(5)證據(jù)(注明書(shū)面證據(jù)的名稱、視聽(tīng)證據(jù)的簡(jiǎn)要說(shuō)明)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所;
(6)申請(qǐng)人簽名，落款日期(落款時(shí)間與遞交時(shí)間不一致的，申請(qǐng)人或其代理人還應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)上注明遞交的時(shí)間)。
2. 申請(qǐng)書(shū)用語(yǔ)要準(zhǔn)確，字跡要清楚，頁(yè)面要整潔，不得拼貼、粘貼、補(bǔ)挖、涂抹。
3. 申請(qǐng)書(shū)應(yīng)遞交一式兩份(仲裁活動(dòng)中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，或者用打印機(jī)打印。
4. 勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提供的空白申請(qǐng)書(shū)格式文本，只有頭尾兩頁(yè)(A4紙)。如申請(qǐng)人要寫(xiě)的“事實(shí)及理由”內(nèi)容較多，頭尾兩頁(yè)不足書(shū)寫(xiě)的，可自行增加中間頁(yè)，但中間頁(yè)的紙張尺寸應(yīng)與頭尾頁(yè)一致。申請(qǐng)人也可以按照申請(qǐng)書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，用A4紙自行打印申請(qǐng)書(shū)，但“簽名”欄需由申請(qǐng)人本人簽名或按捺指印。
5. 申請(qǐng)人本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的，可以委托他人代書(shū)或打印，但申請(qǐng)人本人應(yīng)在“簽名”欄簽名;無(wú)法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。
6.申請(qǐng)人提出仲裁申請(qǐng)的，應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交身份證復(fù)印件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。
7. 申請(qǐng)人委托代理人參加仲裁活動(dòng)的，應(yīng)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書(shū)，委托書(shū)應(yīng)載明委托事項(xiàng)或權(quán)限。代理人是律師(法律工作者)的，還應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交代理人的身份證復(fù)印件。
8.申請(qǐng)人是無(wú)行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監(jiān)護(hù)人)代為行使申請(qǐng)權(quán)利。
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