工傷勞動仲裁申請書范本大全

　　[篇一:工傷勞動仲裁申請書范本]

　　申訴人:xx，男，漢族，19xx年x月x日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人；xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話:

　　被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［2010］2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。勞動仲裁申請書范文。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人:

　　20xx年7月26日

　　附:1、副本2份；2、一份；

　　[篇二:勞動仲裁申請書范文]

　　申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人:×××公司

　　地址:××

　　法定代表人:××，電話:×××

　　申請事項:

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(2008年1月至今)

　　事實與理由:

　　申請人于2005年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年月日

　　[篇三:勞動爭議仲裁申請書范本]

　　申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。

　　第一被訴人:武漢×××股份有限公司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

　　法定代表人:×××

　　第二被訴人:武漢×××有限責(zé)任公司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

　　法定代表人:×××

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實與理由:

　　申訴人于2001年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，2004年3月19日合同期滿后雙方分別于2004年3月和2007年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于2010年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。2007年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　武漢市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人:xxx

　　[篇四:勞動爭議仲裁申請書范文]

　　申請人焦xx，女，1970年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住海南省海口市海德路5號

　　被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。

　　法定代表人劉xx院長。

　　仲裁請求:

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。

　　事實與理由:

　　申請人原系被申請人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。2003年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺�名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案�，F(xiàn)申請人已在海口市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至�？谑薪ㄖ�設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

　　此致

　　太原市小店區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人:焦xx

　　二00七年七月十九日

　　[篇五:上海勞動仲裁申請書范本]

　　申(被)請人

　　姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族

　　身份證號碼:1111111111111111111

　　出生日期:1981年4月3日

　　工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

　　住址:上海市某路某號某室

　　電話12345678郵編20000x

　　被(申)請人

　　單位名稱:某某電器(上海)有限公司

　　單位性質(zhì):外商投資企業(yè)

　　代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人

　　單位注冊登記地:上海市某區(qū)某路某號

　　電話23456789郵編20000x

　　請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；

　　2、要求被申請人支付2008年春節(jié)三天的加班工資900元；

　　3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；

　　事實和理由:

　　申請人張某于2006年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔(dān)任出納，每月工資2000元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。2008年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)�，F(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬�，F(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補(bǔ)足申請人2008年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償�，F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

　　申請人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址:

　　申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司

　　文書送達(dá)地址:上海市某路某號某室文書送達(dá)地址:上海市某區(qū)某路某號某室

　　郵政編碼:200000郵政編碼:200000

　　某某勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:張某(簽名 或蓋章)

　　2008年xx月xx日

　　附:1、副本___x____份；

　　2、證物___x____件；

　　3、書證___x____件。

　　注:1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。

　　2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。

　　附件:

　　證據(jù)材料清單

　　1、勞動合同3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁

　　(以下空白)

　　提交人(當(dāng)事人或代理人)簽名:張某

　　仲裁機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn):

　　注:提交證據(jù)材料，需同時提交證據(jù)材料清單(一式二份)。

　　[勞動仲裁申請書的書寫要求]

　　勞動爭議仲裁的申訴人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)提交申請書，并按照被訴人數(shù)提交副本。沒有書面申請的，勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)會不予受理。

　　申請書應(yīng)寫明下列各項:

　　①勞動者方當(dāng)事人的姓名、職業(yè)、住址和工作單位以及郵政編碼、電話號碼等；用人單位方當(dāng)事人的名稱、住所地、法定代表人姓名、職務(wù)以及郵政編碼、電話號碼等；

　�、谏暝V請求事項和所依據(jù)的事實、理由；

　�、圩C據(jù)、證人的姓名和住址；

　�、苌暾垊趧訝幾h仲裁的日期，申請人簽名(蓋章)。

　　申請書中對爭議事實的敘述必須實事求是，突出主要問題，寫明因果關(guān)系。申訴的理由要合情合理，具有說服力。請求仲裁的事項，一定要明確具體，具有法律、法規(guī)和政策依據(jù)。用語要準(zhǔn)確、通俗，字跡要清楚，文面要整潔，必須用鋼筆或毛筆書寫。

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