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交通事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
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交通事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
XXXXXX公安局交警大隊(duì)：
當(dāng)事人姓名 ，性別 ，年齡 ，
身份證號(hào) ，車(chē)輛牌號(hào) ，
聯(lián)系電話 ，現(xiàn)住址或單位 ，
于 年 月 日 時(shí)在 發(fā)生------------------------------------------------交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人(簽名或捺指印)：x x x
年 月 日
交通事故調(diào)解書(shū)
事故時(shí)間 ××××年××月××日××時(shí)××分
事故地點(diǎn) ××市文化路當(dāng)事人
姓名
性別
年齡
單位或住址(職業(yè))
電話
交通方式
責(zé)任 劉××男34××市××××出租公司司機(jī)3726147小客 車(chē) 部王××男23××市××廠××車(chē)間工人xxxxxx自行車(chē)不負(fù)依據(jù)《道路交通事故處理辦法》第三十六、三十七條的規(guī)定，對(duì)王××賠償如下：
1.醫(yī)療費(fèi)：;
2.護(hù)理費(fèi)：每月按 元計(jì)算，共 個(gè)月為 元;
3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：每天按 元計(jì)算，共 天為 元;
4.殘疾后護(hù)理費(fèi)：每年按 元計(jì)算， 年共 元;
5.交通費(fèi)： 元;
6：自行車(chē)損失費(fèi)： 元。
以上損失費(fèi)用共計(jì)人民幣 元，由李××一次性賠償王××。
當(dāng)事各方簽字：劉×× 王××
辦案人：張××、鄭××
(公章)
結(jié)案時(shí)間：××××年××月××日
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