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工傷勞動爭議仲裁申請書怎么寫

時間:2024-09-18 23:44:26 仲裁申請書 我要投稿
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工傷勞動爭議仲裁申請書怎么寫

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工傷勞動爭議仲裁申請書怎么寫

  工傷勞動爭議仲裁申請書1

  申請人:xx,男,xxx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省xx縣某公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

  被申請人:xx省xx縣某公司

  地址:xx省xx縣

  勞動仲裁請求事項(xiàng):

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于2015年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的`正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

  此致

  xx縣勞動仲裁委員會

  申請人:xxx

  時間:20xx年x月x日

  工傷勞動爭議仲裁申請書2

  申訴人:A先生,男,漢族,xxx年1x月2x日出生,住址:湖北省(代理人)

  被訴人:B公司,住所:東莞市,法定代表人:C小姐.

  申請仲裁事項(xiàng):

  1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

  2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元),一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

  3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

  4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

  5、請求裁決被訴人支付申訴人xxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

  6、請求裁決被訴人支付申訴人xxx年8月份伙食津貼480元,xxx年8月份扣費(fèi)480元。

  以上總計(jì)88052元。

  事實(shí)及理由:

  申訴人于201X年X月X日入職被訴人處,擔(dān)任電工,月平均工資4550元。201X年X月X日上午,申訴人在工作時,高處墜落,導(dǎo)致腰部跌傷,后住院治療50余天。201X年X月X日東莞市社保局對申訴人的.受傷事故作出工傷認(rèn)定。201X年X月1X日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買社保,導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元,申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后,被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額,也未足額支付申訴人停工留薪期工資,且被訴人存在無故克扣201X年X月份工資960元、為足額支付申訴人201X年X月至X月份加班費(fèi),申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系,但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

  申訴人認(rèn)為,被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī),給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益,申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,向貴庭提起仲裁申請,請求貴庭查明事實(shí),依法支持申訴人的請求。

  此致

  東莞市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

  申訴人:

  201X年 X月 1X日

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