經(jīng)典工傷賠償仲裁申請書

　　近年來，發(fā)生工傷賠償糾紛的案件不在少數(shù)，那么，下面是小編給大家整理收集的經(jīng)典工傷賠償仲裁申請書，希望對大家有幫助。

　　經(jīng)典工傷賠償仲裁申請書1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務(wù)：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的.合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　經(jīng)典工傷賠償仲裁申請書2

　　申請人：謝xx(又名謝X)，男，漢族，xxx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請人：xx省xx縣XX水泥廠。住所地：xx省xx縣小河村。

　　法定代表人：王開X，該廠負(fù)責(zé)人。電話：xxxxxxxxxxx

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝xx系被申請人xx縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。xxx年2月8日上午9時許，申請人謝xx被臨時安排到xx縣X心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，謝xx在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝xx被窯內(nèi)噴出的'高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝xx出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，xx縣人力資源和社會保障局于xxx年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。xxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。xxx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

　　此呈：xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝xx

　　xxx年5月12日

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