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勞動爭議仲裁申請書

時間:2022-12-06 18:15:23 仲裁申請書 我要投稿

2022勞動爭議仲裁申請書

  在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,我們每個人都可能要用到申請書,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。大家知道申請書的格式嗎?下面是小編整理的2022勞動爭議仲裁申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

2022勞動爭議仲裁申請書

2022勞動爭議仲裁申請書1

  申請人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市_________公司職工,住襄樊市襄城區(qū)_________路_________號,電話:

  被申請人:襄樊市_________公司(要求寫全稱,不可錯一字)。

  住所地:襄樊市襄城區(qū)_________路_________號。

  法定代表人:_________,系被申請人董事長(廠長,經(jīng)理等)。

  ______編碼:_________

  _____請求:

  1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

  2、請求裁決被申請人支付申請人_________年_________月至_________年_________月的工資_________元。

  3、勞動爭議_____申請書

  事實和理由:

  我從_________年3月到商場上班,公司沒給我們?nèi)魏胃@?/p>

  直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會_____。

  可直到現(xiàn)在都沒有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。

  我只好告訴他們我8月1號就不去上班。

  事實上他們也作好了工作安排。

  我不知我現(xiàn)在怎樣做了

  此致!

  _________市勞動爭議_____委員會

  申請人:_______

  _________年_________月_________日

2022勞動爭議仲裁申請書2

  反請求申請人:(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

  反請求被申請人:(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責(zé)人的姓名、職務(wù)等)。

  仲裁反請求:

  事實和理由:

  證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址:此致勞動爭議仲裁委員會

  反申請人:(簽名或蓋章)

  年月日

  附:本申請書副本份

2022勞動爭議仲裁申請書3

  申請人:__________

  法定代表人:__________

  住所地:__________

  XX編碼:__________

  電話號碼__________

  被申請人:__________

  身份證號:__________

  住所地:__________

  XX編碼:__________

  電話號碼:__________

  申請事項:__________

  1、判決撤銷____________號_____裁決書。

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔(dān)。

  事實與理由:

  1、_____所依據(jù)的事實不清。

  2、_____裁決的法律適用錯誤。

  被申請人于______年___月___日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位,因故于______年___月___日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于______年___月份向__________勞動爭議_____委員會申請勞動_____,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,其_____請求已明顯超過了_____時效,應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是##_____委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下,認定被申請人的請求沒有超期,并予以支持,是不符合法律規(guī)定的。

  3、_____程序違法。

  在_____開庭前,申請人向__________勞動爭議_____委員會遞交了《追加第三人申請書》,_____委表示同意追加,第三人也依法參加了庭審、辯論,并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人,沒有關(guān)于第三人裁決,也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關(guān)于_____程序規(guī)定的。

此致

  ___________中級人民法院

  申請人:____________

  ______年___月___日

2022勞動爭議仲裁申請書4

 。ㄎ闹兴{色字體下載后有風(fēng)險提示)

  申請人:(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話)

  ______(單位)_名職工,推薦以下__名職工為申請代表。 ____________________________________________。

  被申請人:(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話)

  風(fēng)險提示:

  勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

  請求事項:

  _______________。

  事實理由:

  ________________

2022勞動爭議仲裁申請書5

  申請人__________,男,19__________年_____月__________日出生,住所地湖北省__________市__________大道__________號。

  被申請人武漢__________有限公司,住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓,法人代表__________董事長。

  仲裁請求:_________________

  一、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟補償金__________元_____%_____個月=____元;

  二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;

  三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;

  四、裁決被申請人向申請人補繳試用期三個月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會保險金和公積金。

  事實和理由:_________________

  _____年_____月_____日,申請人應(yīng)聘到被申請人處工作。_____年_____月,雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽),崗位為風(fēng)險控制部,合同期限為1年,自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,試用期為三個月,月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業(yè)限制條款,但未規(guī)定經(jīng)濟補償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后,雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動合同。_____年_____月,申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,申請人遵守了競業(yè)限制條款。為此,申請人特向貴委提出如上仲裁請求,請求依法保護申請人的合法權(quán)益。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有,侵權(quán)必究。

此致

  _________勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________________

  _____年_____月_____日

2022勞動爭議仲裁申請書6

  申請人:______,男,____族,19____年__月__日生,住貴州省________________________組,身份證號:__________________________,電話:______________________,

  被申請人:水城縣__________煤礦

  住所地:水城縣______________村

  負責(zé)人:______(辦公室主任)電話:________________,0858——______________仲裁請求:

  一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關(guān)系。

  二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

  2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

  3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

  4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

  5、一次性工傷醫(yī)療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

  6、一次性傷殘就業(yè)補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

  共計:106288.65元

  事實和理由:

  一、因申請人不能提供原工資相關(guān)證據(jù),故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

  二、申請人于_____________年__月__日,在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷,當(dāng)天送到六盤水市________治療,出院時該院診斷證明書為:

  1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;

  2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;

  3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;

  4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天,康復(fù)期____天,經(jīng)被申請人申請:于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【________】第______號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷,_____________年__月____日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為__級傷殘。

  申請人為了維護自己的合法權(quán)益,特向貴委提出上述請求,希望給予支持。

此致

敬禮!

____縣勞動爭議仲裁院

  申請人:

  ___________________年_____月____日

2022勞動爭議仲裁申請書7

  申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

  被申請人:_______________有限公司

  法定代表人:________,職務(wù):________,住所地:____________,通訊方式:_________。

  申請事項:

  1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金,合計人民幣元。

  2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

  3、請求裁決被申請人支付_年_月_日至_年_月_日的加班費合計人民幣元。

  事實與理由:

  _年_月_日申請人應(yīng)聘到________有限公司,職位為_____,月基本工資為_______元,入職后被申請人以種.種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為申請人購買職工基本社保。_年_月_日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由,在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了,并要求次日不用來上班了。

  1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽訂書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

  2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定,被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟賠償金________元。

  3、自_年_月_日至_年_月_日,申請人一直每周工作6天,每天工作達10小時,被申請人均未支付加班費,實際延長加班時長合計________小時,休息日加班合計________天,因此應(yīng)支付加班費合計________元。

  為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

  __________勞動仲裁委員會

  申請人:_____________

  _________年________月________日

2022勞動爭議仲裁申請書8

  申請人:趙__,男,48歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

  委托代理人:王松柏,河南遼源律師事務(wù)所律師。

  被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

  法定代表人:吳明,公司經(jīng)理。

  公司地址:開封市三里堡90號。

  申請請求:1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續(xù)治療費6000元,以上共計:42283.5元。

  2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

  事實與理由:被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工,20__年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

  開封市勞動仲裁委員會

  申請人:趙__

  20__年9月24日

2022勞動爭議仲裁申請書9

  申請人:____________,男,____年____月____日生,住________________,身份證號:____________,電話:____________

  被申請人:________________有限公司,住所:____________,注冊號:____________。

  法定代表人:___________,電話:_________________

  請求事項

  1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系

  事實與理由

  申請人于__________年_____月_____號到被申請人_______________小件班從事鉆床工作,被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資,申請人給被申請人提供勞動,受被申請人管理,依法形成勞動關(guān)系。

  為了維護申請人的合法權(quán)益,申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關(guān)系。

  此致

  __________市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:____________

  _____年_____月_____日

2022勞動爭議仲裁申請書10

  申請人:楊某,男,______年______月______日生,漢族,住_________。身份證號:______。電話:_________。

  被申請人:______公司,住所地:______。

  法定代表人:______,系該公司總經(jīng)理。

  仲裁請求:

  1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關(guān)系;

  2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計______元;

  3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費______元;

  4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(______年______月______日至______年______月______日)的雙倍工資共計______元;

  5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金______元;

  6、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準)。

  事實和理由:______年______月______日,申請人到被申請人公司上班,從事______工作,月工資約______元,被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同,未為申請人繳納各項社會保險。______年___月___日凌晨___點半左右,申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。

  ______年______月______日,______市人力資源和社會保障局作出___人社傷險認決字(______)______號《認定工傷決定書》,認定申請人所受傷害屬于工傷。______年______月______日,______市勞動能力鑒定委員會作出______勞鑒______年______號《初次鑒定結(jié)論書》,鑒定申請人受傷傷害構(gòu)成十級傷殘、停工留薪期___個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)規(guī)定,申請人發(fā)生工傷事故,被申請人應(yīng)當(dāng)給付申請人各項工傷保險待遇。

  由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同,也未為申請人繳納各項社會保險,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,被申請人應(yīng)當(dāng)支付申請人生活費、雙倍工資及經(jīng)濟補償金,為申請人補繳各項社會保險。

  為維護申請人合法權(quán)益,特提起勞動仲裁,請求依法支持申請人的仲裁請求。

此致

  ______縣勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

  申請人:________

  ______年______月______日

2022勞動爭議仲裁申請書11

  1.仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項:

  (1)勞動者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現(xiàn)無工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話;

  (2)用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話、單位性質(zhì)(非必填)、法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù);

  (3)仲裁請求(一項或多項,應(yīng)當(dāng)明確具體。涉及費用的,應(yīng)寫明計算標準或具體數(shù)額以及起算和結(jié)算時間);

  (4)所根據(jù)的事實、理由(應(yīng)實事求是,簡明扼要,針對爭議的焦點);

  (5)證據(jù)(注明書面證據(jù)的名稱、視聽證據(jù)的簡要說明)和證據(jù)來源、證人姓名和住所;

  (6)申請人簽名,落款日期(落款時間與遞交時間不一致的,申請人或其代理人還應(yīng)在申請書上注明遞交的時間)。

  2.申請書用語要準確,字跡要清楚,頁面要整潔,不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。

  3.申請書應(yīng)遞交一式兩份(仲裁活動中有“第三人”的,一式三份),必須用藍黑鋼筆或簽字筆書寫,或者用打印機打印。

  4.勞動人事爭議仲裁委員會提供的空白申請書格式文本,只有頭尾兩頁(A4紙)。如申請人要寫的“事實及理由”內(nèi)容較多,頭尾兩頁不足書寫的,可自行增加中間頁,但中間頁的紙張尺寸應(yīng)與頭尾頁一致。申請人也可以按照申請書的書寫要求,用A4紙自行打印申請書,但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。

  5.申請人本人無法書寫申請書的,可以委托他人代書或打印,但申請人本人應(yīng)在“簽名”欄簽名;無法簽名的,蘸紅色印油按捺指印。

  6.申請人提出仲裁申請的`,應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交身份證復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

  7.申請人委托代理人參加仲裁活動的,應(yīng)向勞動人事爭議仲裁委員會提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書,委托書應(yīng)載明委托事項或權(quán)限。代理人是律師(法律工作者)的,還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的,還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交代理人的身份證復(fù)印件。

  8.申請人是無行為能力人或限制行為能力人的,由其法定代理人(監(jiān)護人)代為行使申請權(quán)利。

  勞動爭議仲裁申請書格式

  申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  請求事項:(寫明申請仲裁所要達到的目的)

  事實和理由:(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

  此致

  XXXX仲裁委員會

  申請人:(簽名或蓋章)

  XXXX年XX月XX日

  附:一、申請書副本X份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

  二、證據(jù)XX份;

  三、其他材料XX份。

2022勞動爭議仲裁申請書12

  申訴人:x x x x x x

  出生年月:x x x x x x

  住址:x x x x x x

  聯(lián)系電話:x x x x x x

  被訴人:x x x x x x設(shè)備有限公司

  地址:x x x x x x 88號1幢3幢

  法定代表人:x x x x x x

  職務(wù):執(zhí)行董事

  聯(lián)系電話:

  請求事項:

  請求事項:

  1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。

  2、裁決被訴人補發(fā)申訴人自其20xx年9月27日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣24600 元計),并補繳社保和住房公積金。

  3、裁決被訴人支付申訴人自其20xx年9月27日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計)的25%的補償金。

  4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從20xx年9月1日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600 元計)。

  事實和理由:

  20xx年8月1日,申訴人到被申訴人處上班,擔(dān)任被申訴人供應(yīng)鏈部國際采購經(jīng)理職位,根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認:月薪24000萬元,另每月報銷600元手機費。20xx年9月28日,在沒有任何法定理由和提前通知的情況下,被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系,實際上,被申訴人也并未按照國家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同,使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權(quán)益,依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,申請勞動仲裁,希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。

此致

敬禮

  區(qū)勞動爭議仲裁委員會

2022勞動爭議仲裁申請書13

  申請人:_________________(姓名),性別:______________,年齡:______________,民族:______________,身份證號碼:________________,聯(lián)系電話:_________________,家庭住址:________________。

  委托代理人:________________。

  被申請人:_________________(單位名稱),單位類型:_________________,法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:_________________,單位住所:________________。

  請求事項:

  1、請求支付工資共計人民幣________________元整;

  2、請求支付經(jīng)濟補償金共計人民幣________________元整;

  事實與理由:

此致

  _____________仲裁委員會

  申請人:__________

2022勞動爭議仲裁申請書14

  申請人:王某,男,某年某月某日生,原系某公司職員,住廣州市海珠區(qū),電話:

  被申請人:某有限公司,地址:廣州市越秀區(qū)

  法定代表人:電話:020-

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付失業(yè)保險待遇損失860x80%x5=3440元;

  2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險;

  3、支付經(jīng)濟補償金860元(3440x0.25=860元);

  4、合計人民幣4300元。

  4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20xx年4月應(yīng)聘到某有限公司,20xx年3月聘用合同到期,雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限,解聘時沒有為申請人提供解除勞動關(guān)系證明,沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊,沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù),沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)證,等等?傊,幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。

  以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁,也失去幾次工作機會和按時享受失業(yè)保險待遇的機會,給申請人造成了一定的經(jīng)濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構(gòu)打交道的過程中,才明白這些手續(xù)的重要性,積極督促被申請人提供一些便利,辦理了勞動手冊和失業(yè)證。

  此外,被申請人在申請人兩個月的試用期間,沒有交納任何社會保險費用。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《失業(yè)保險條例》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

  廣州市越秀區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

  申請人:

  二Oxxx年三月十四日

2022勞動爭議仲裁申請書15

  申請人:吉__,男,__年8月12日生,漢族。

  工作單位:__省__縣__公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

  被申請人:__省__縣__公司

  地址:__省__縣

  勞動仲裁請求事項:

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。具體如下:

  1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

  2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

  3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

  事實與理由:

  __年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于__年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

  __縣勞動仲裁委員會

  申請人(簽名):____

  __年3月25日

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