工傷仲裁申請書

　　發(fā)生工傷事故協(xié)商不成的可以申請仲裁，那么，下面是小編給大家分享的工傷仲裁申請書，供大家閱讀參考。

　　工傷仲裁申請書1

　　申請人：王xx，男，漢族，1xx7年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x3號(hào)，身份證號(hào)碼4xxxxxxxxxxxxx5x;聯(lián)系電話：1xxxxxxxxx。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)**路**號(hào)，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。

　　申請請求：

　　1， 請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　2， 請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)x523元;

　　3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

　　4， 請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1x476元;

　　5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資3x4xx元;

　　6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33xxx元;

　　7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

　　8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

　　9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費(fèi)3xx元;

　　10， 請求裁決被申請人補(bǔ)交xxx2年5月申請人進(jìn)入單位后至xxx2年x月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　以上合計(jì)為：13745x元。

　　事實(shí)和理由：xxx1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3xxx元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。xxx1年x月12日申請人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，xxx1年11月x日病情穩(wěn)定后出院。xxx2年7月x日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在xxx2年x月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于xxx2年x月6日依法和被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　日期：

　　工傷仲裁申請書2

　　申請人：楊某，男，漢族，1xx1年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32x7x31xx1x2x2XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxxx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)33x1x7元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，xxxx年4月1x日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx25xx號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx6331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近6xxxx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxxx]第4xx號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】57x號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：楊某

　　xxx2年 x月 12日

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