診斷學(xué)學(xué)習(xí)方法總結(jié)
診斷學(xué)是我們所接觸的第一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)課程。臨床醫(yī)學(xué)課程跟生理生化這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程有一個(gè)很明顯的區(qū)別，就是臨床課的內(nèi)容都寫(xiě)得非常的詳盡易懂，基本上不會(huì)有寫(xiě)得有所保留，讓人不明白的地方，所以臨床課比起基礎(chǔ)課，即使是通過(guò)自學(xué)也能弄懂大部分的理論知識(shí)。但是臨床課的實(shí)踐部分的重要性也會(huì)相應(yīng)的增加，當(dāng)見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)工作的時(shí)候，就需要將臨床課的知識(shí)加以應(yīng)用。另外還有一點(diǎn)就是隨著內(nèi)容條目的易懂性增加，文字量和記憶量也會(huì)隨之增多，因此臨床課的書(shū)都會(huì)比較厚，記憶是學(xué)習(xí)該類課程的主要難關(guān)。
診斷學(xué)并非是學(xué)習(xí)怎么去診斷一個(gè)具體的疾病，這是內(nèi)科、外科等具體臨床課的任務(wù)。診斷學(xué)是學(xué)習(xí)怎么從病人身上獲取自己需要的信息，并根據(jù)這些信息得出一個(gè)診斷的方向，從而延伸進(jìn)行進(jìn)一步的信息采集，通過(guò)整合采集到的信息，得出診斷結(jié)論的過(guò)程，說(shuō)的簡(jiǎn)短一點(diǎn)，就是臨床思維。
診斷大致分為四個(gè)部分，下面將會(huì)分別討論。我采取的順序是授課順序，而不是臨床工作中的順序：
一、體格檢查
中山醫(yī)臨床五年制在大二下學(xué)期將會(huì)開(kāi)始學(xué)習(xí)診斷學(xué)的體格檢查部分，其他的專業(yè)如口腔則會(huì)等到大三上學(xué)期才會(huì)開(kāi)始直接學(xué)習(xí)全書(shū)，臨床五年制也會(huì)隨之學(xué)完其他的部分。對(duì)于護(hù)理專業(yè)而言，診斷學(xué)會(huì)適應(yīng)專業(yè)的屬性稱為健康評(píng)估，不過(guò)我并沒(méi)有接觸過(guò)健康評(píng)估的任何內(nèi)容，因此我也只能按照臨床口腔公衛(wèi)等的要求進(jìn)行闡述。下面進(jìn)入正題。
體格檢查是最基本的檢查方式，通過(guò)它能獲得診斷所需的第二批信息。體格檢查只需用自己的感官和簡(jiǎn)單的工具，即可對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)最初的臨床判斷，即檢體診斷。感官檢查是這個(gè)部分的重點(diǎn)掌握內(nèi)容，并不是說(shuō)工具檢查不重要，而是工具檢查一般學(xué)個(gè)兩三次就會(huì)了，并沒(méi)有什么難度。
體格檢查有視觸叩聽(tīng)嗅五種檢查方式，但是由于嗅診并不是每個(gè)領(lǐng)域都用得上，因此重點(diǎn)掌握的是視觸叩聽(tīng)。在見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)中需要反復(fù)練習(xí)，因?yàn)樗亲钭罨镜幕竟Γ瑒e小看這個(gè)檢查，通過(guò)檢查我們不僅要對(duì)病人進(jìn)行檢查，還要同時(shí)問(wèn)診（語(yǔ)言接觸），通過(guò)交流溝通，取得病人的信任，這樣才能更好的采集信息，而且體格檢查的質(zhì)量直接影響到診斷結(jié)果，檢查的時(shí)候，應(yīng)該以病人為中心，對(duì)他們進(jìn)行必要的照顧，比如盡量減少身體的翻動(dòng)，檢查完之后整理好衣服和蓋好被子等，我們面對(duì)的是人，不是練習(xí)用的模型。
關(guān)于檢查的方法，我不再贅述，因?yàn)槿缜拔乃�，�?shū)上寫(xiě)的相當(dāng)詳盡，不存在理解上的困難，因此我在這里強(qiáng)調(diào)的是學(xué)習(xí)的途徑。 第一就是要認(rèn)真學(xué)習(xí)好書(shū)本的理論知識(shí)，明白視觸叩聽(tīng)各種檢查包括哪幾種方式，病人的異常狀態(tài)應(yīng)該怎么描述，這些異常狀態(tài)和正常狀態(tài)的屬性（看起來(lái)怎么樣，摸起來(lái)怎么樣，聽(tīng)起來(lái)怎么樣）是怎樣的，提示可能是什么疾病導(dǎo)致的等等。
第二就是學(xué)習(xí)的重心——實(shí)習(xí)課。光有理論知識(shí)究竟只能淪為紙上談兵，最多能拿去考研，要是有志于成為一名醫(yī)生，就需要不斷的實(shí)踐。診斷學(xué)的授課方式是不同的班級(jí)會(huì)由不同的附屬醫(yī)院帶教，一個(gè)班的理論課和實(shí)習(xí)課都會(huì)由同一個(gè)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)，體格檢查考試亦同。在醫(yī)院的帶教室里，大家會(huì)分成若干個(gè)小組，每一組由一名老師帶教，老師會(huì)回顧一下理論知識(shí)，然后就會(huì)示范檢查并讓同學(xué)互相練習(xí)。既然有示范，自然就要有模特，當(dāng)然這個(gè)模特肯定是男生的.，我覺(jué)得，男生應(yīng)該踴躍一些當(dāng)模特去示范，因?yàn)槔蠋焸兌际情L(zhǎng)期戰(zhàn)斗在一線的臨床醫(yī)生，檢查手法都是很到位的，當(dāng)模特有個(gè)最大的好處就是能夠通過(guò)老師的檢查和自己的身體，知道檢查的力度和手感，很多人對(duì)體格檢查感到困難，并不是不會(huì)手法，也不是找不到位置，而是不知道自己檢查出來(lái)的結(jié)果是什么感覺(jué)，到底是不是對(duì)的。自己當(dāng)模特，就會(huì)知道這種感覺(jué)。
第三就是不斷的練習(xí)，由于臨床的時(shí)間充裕，一般同學(xué)們都會(huì)平時(shí)疏于練習(xí)，不過(guò)說(shuō)實(shí)話大二下學(xué)期的壓力真的不大……而且大三才學(xué)習(xí)的口腔等一般也會(huì)這樣……我自己也不幸墮入此懶惰循環(huán)，不是個(gè)好例子。所以大家自己努力吧！每逢體格檢查考試的前一個(gè)星期，都會(huì)有一個(gè)現(xiàn)象，就是女生集體沖入男生宿舍對(duì)男生動(dòng)手動(dòng)腳……哦不對(duì)，是檢查身體，臨床由于此時(shí)正值盛夏，不會(huì)怎么樣，但是口腔等則是適逢深秋，女生手腳就請(qǐng)快一點(diǎn)，不要凍壞男同志了……= =
第四就是體格檢查階段有小測(cè)，對(duì)，實(shí)習(xí)課上每一個(gè)部分的檢查開(kāi)始之前都會(huì)對(duì)上一次的部分進(jìn)行小測(cè)，內(nèi)容可以參考診斷配套書(shū)的那本《檢體診斷學(xué)實(shí)習(xí)手冊(cè)》，順帶一提，診斷除了課本還有很多配套的實(shí)習(xí)用書(shū)。這些小測(cè)的題目都是英譯中和簡(jiǎn)答，而且有可能會(huì)在理論考中出現(xiàn)。
診斷學(xué)有四次考試，第一個(gè)就是體格檢查考試，在考試前一兩個(gè)星期，老師在實(shí)習(xí)課會(huì)發(fā)給每個(gè)人一張?bào)w檢考試的要求流程，上面會(huì)詳細(xì)列出一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)反射檢查的考試條目，并會(huì)回顧講解一次每步的檢查要求，不過(guò)老師會(huì)講的很快，一般靠自己來(lái)不及記完的，可能需要分工合作，盡量做到萬(wàn)無(wú)一失。然后就可以照著流程練習(xí)了，其中要注意一些小細(xì)節(jié)，比如說(shuō)檢查的時(shí)候站在受檢者右邊，量完血壓要關(guān)好血壓計(jì)的水銀閥，腹部檢查的時(shí)候受檢者要屈腿等，這些都是容易扣分的內(nèi)容。
關(guān)于體格檢查的具體步驟，有一本《全身體格檢查操作圖譜》，是南方醫(yī)編的，這是一本掌中寶，可以隨時(shí)攜帶隨時(shí)看，圖文并茂，比較容易明白。
二、問(wèn)診和癥狀學(xué)
問(wèn)診是獲得第一手信息的途徑。問(wèn)診的內(nèi)容我同樣不予贅述，問(wèn)診考試一般不考，但是不代表它不重要，只是考試考問(wèn)診并不好考而已，問(wèn)診可以獲得病人的一些基本情況，這對(duì)于疾病的診斷同樣是有意義的，比如說(shuō)一個(gè)年輕人胸骨劇痛，你無(wú)論如何都不應(yīng)該考慮冠心病心絞痛，一些疾病是遺傳病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病惡化后并發(fā)的，因此既往史對(duì)這些疾病是重要的提示。
由于問(wèn)診需要跟患者有語(yǔ)言接觸，因此我們應(yīng)該把握語(yǔ)言的藝術(shù)，語(yǔ)氣要親切和藹，態(tài)度要認(rèn)真耐心，目的要清晰明確。別以為沒(méi)得練哦，寫(xiě)病歷第一件事就是叫你問(wèn)診，而且是真的病人。
癥狀學(xué)是一些常見(jiàn)癥狀的集合，當(dāng)然臨床癥狀是很多的，診斷書(shū)選的都是最為常見(jiàn)的癥狀。一個(gè)癥狀會(huì)介紹它的定義和分類，以及相對(duì)應(yīng)的疾病診斷提示。一開(kāi)始學(xué)可能不是很有感覺(jué)，因?yàn)閷W(xué)病理的時(shí)候會(huì)初步接觸診斷思維的內(nèi)容，但是病理是通過(guò)疾病列出癥狀，而診斷是通過(guò)癥狀列出疾病，不是很好記憶。但是在臨床工作，都是通過(guò)癥狀和體征來(lái)診斷疾病的，具體形式可以參考電視劇《House》，劇里House會(huì)將癥狀體征寫(xiě)在一塊小白板上然后進(jìn)行病例討論，這是一種最基本的病例診斷方式。
三、病歷書(shū)寫(xiě)
病歷書(shū)寫(xiě)是診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也是臨床工作最最基本的工作。病歷書(shū)寫(xiě)能夠反映一個(gè)醫(yī)生的思維是否嚴(yán)謹(jǐn)，此外病歷還是重要的法律相關(guān)文書(shū)，寫(xiě)好病歷不僅有助于診斷疾病，而且也是醫(yī)生保護(hù)自己的憑證。
病歷的格式書(shū)上有，我們需要注意的，就是寫(xiě)病歷需要藍(lán)黑墨水的鋼筆，最近有藍(lán)黑墨水的水筆，但是我沒(méi)有用過(guò)，不知道效果如何，我個(gè)人還是覺(jué)得鋼筆好。病歷要求非常嚴(yán)格，格式不對(duì)或者是超過(guò)三個(gè)錯(cuò)字/涂改就必須重抄。中山醫(yī)的附屬醫(yī)院都是沒(méi)有電子病歷錄入系統(tǒng)的，為的就是讓中山醫(yī)的實(shí)習(xí)生不斷的練習(xí)寫(xiě)病歷。
四、實(shí)驗(yàn)檢查和器械輔助檢查
實(shí)驗(yàn)檢查就是通過(guò)臨床檢驗(yàn)得出的信息進(jìn)行輔助診斷，之所以說(shuō)是輔助是因?yàn)闄z查結(jié)果必須與體格檢查和病史相結(jié)合。這一點(diǎn)檢驗(yàn)班的同學(xué)應(yīng)該會(huì)比較熟悉，他們對(duì)這方面的要求比較高，因?yàn)檫@就是他們的工作，而我們則是學(xué)會(huì)通過(guò)解讀檢驗(yàn)結(jié)果的信息，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。
最基本的實(shí)驗(yàn)診斷有血液學(xué)檢查、凝血/抗凝功能檢查、排泄物分泌物體液檢查、腎功能、肝功能、生化檢查、免疫學(xué)檢查、病原體檢查以及其他檢查等，每項(xiàng)檢查結(jié)果可以分為偏高/正常/偏低或陽(yáng)性/陰性的結(jié)果，每一種結(jié)果除了正常都可以有疾病的提示。
器械輔助檢查就是通過(guò)一些比較復(fù)雜的醫(yī)療檢查器械進(jìn)行檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行診斷。在診斷學(xué)將只學(xué)習(xí)其中的心電圖部分，不過(guò)心電圖是比較難的，而且圖形的形狀判斷比較復(fù)雜，不是很容易記憶。理解圖形的意義非常困難，也沒(méi)有必要，因此只需要明白圖形提示什么就可以了。
五、上課
前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，不同的班級(jí)由不同的醫(yī)院負(fù)責(zé)授課，我們口腔一直是二院帶教的，這里就扯一下二院。
附屬第二醫(yī)院是中國(guó)最早的西醫(yī)院，它的前身是一名傳教士開(kāi)設(shè)的眼科醫(yī)局，不過(guò)更為人所知的曾用名是博濟(jì)醫(yī)院，現(xiàn)在增城市人民醫(yī)院已經(jīng)成為了二院的增城院區(qū)，并重新沿用了博濟(jì)醫(yī)院這個(gè)名字。二院發(fā)展至今年已經(jīng)有175年的歷史了。
二院比較強(qiáng)勢(shì)的科室有普外、耳鼻喉、內(nèi)分泌、血液、口腔等，關(guān)于這一點(diǎn)我并不是很肯定，還請(qǐng)師兄師姐不吝賜教。不過(guò)二院口腔我很肯定是強(qiáng)勢(shì)的，我們口腔的黃洪章教授曾經(jīng)帶領(lǐng)二院的口腔并做大做強(qiáng)，也可能是這個(gè)原因我們口腔跟二院有著很緊密的聯(lián)系（還是說(shuō)糾結(jié)呢？）。
據(jù)說(shuō)二院的教學(xué)是中山醫(yī)附屬醫(yī)院里最好的，診斷學(xué)的老師一般都由內(nèi)科老師兼任，所以等到上內(nèi)科學(xué)的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)一些熟悉的面孔。二院負(fù)責(zé)的理論課里，我覺(jué)得講得比較好的有呼吸內(nèi)的江山平主任（同時(shí)也是大內(nèi)科的主任）和張蔚，消化內(nèi)的黃開(kāi)紅，風(fēng)濕的戴冽，血液內(nèi)的馬麗萍等，實(shí)習(xí)課上帶我們班的有三個(gè)老師，勞國(guó)娟教我這一組，我覺(jué)得她條理非常的清晰，于鐘我聽(tīng)說(shuō)平時(shí)人比較嚴(yán)肅，不過(guò)人還是很好的，謝雙鋒的特點(diǎn)是比較喜歡早下課……
在醫(yī)院實(shí)習(xí)就要開(kāi)始有個(gè)醫(yī)生的樣子了，在病區(qū)里走動(dòng)不要亂跑，不要大聲喧嘩，要有禮貌，指甲要剪短，而且對(duì)病人問(wèn)診的時(shí)候在之前要有所準(zhǔn)備，到時(shí)候不知道問(wèn)什么干瞪眼會(huì)很?chē)宓�，要知道一些病人被�?wèn)過(guò)三四輪了，他們也比較囧。臨床實(shí)習(xí)就相當(dāng)于一個(gè)接觸社會(huì)的過(guò)程，對(duì)大家是一個(gè)很好的鍛煉。
六、考試
之前也說(shuō)過(guò)了，診斷總共四次考試。第一個(gè)是體格檢查考試，已經(jīng)詳細(xì)講解過(guò)了。第二個(gè)就是病歷考試，大家分組，老師會(huì)跟病人事先溝通好征得同意，然后大家問(wèn)診，并根據(jù)自己獲得的信息寫(xiě)一份病歷，大家要好好寫(xiě)，畢竟是考試，當(dāng)然在這份考試病歷之前會(huì)有一次練習(xí)的病歷書(shū)寫(xiě)，老師會(huì)批改這個(gè)練習(xí)病歷并詳細(xì)糾正大家的錯(cuò)誤，一定要好好學(xué)習(xí)，在病歷考試結(jié)束后直到內(nèi)外科實(shí)習(xí)什么的才會(huì)再次接觸病歷的，練習(xí)機(jī)會(huì)并不多。第三個(gè)是實(shí)驗(yàn)診斷考試，考試內(nèi)容是血細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和尿鏡檢，考試形式是玻片觀察并寫(xiě)出視野內(nèi)容的名稱。上實(shí)習(xí)課的時(shí)候老師會(huì)認(rèn)真講解各種細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)的，實(shí)驗(yàn)診斷考試的難點(diǎn)是骨髓象，另外兩個(gè)并不難，注意我說(shuō)的是難點(diǎn)哦。第四個(gè)就是千呼萬(wàn)喚始出來(lái)的理論考試。
四個(gè)考試的分?jǐn)?shù)比例，在二院是體格檢查20%，病歷9%，實(shí)驗(yàn)診斷11%，理論考試60%。其中體格檢查的分?jǐn)?shù)是直接20分往上加的，因此診斷的分?jǐn)?shù)能不能高分取決于體格檢查，由于分?jǐn)?shù)分?jǐn)傒^多，診斷不容易掛。
雖然書(shū)比較厚，但是理論考試還是有側(cè)重點(diǎn)的，考試內(nèi)容中，體格檢查部分占多數(shù)，不要以為檢查考試完了就沒(méi)事了，理論還要考的。二院理論考試題型有選擇題，英譯中，簡(jiǎn)答和病例分析，其中簡(jiǎn)答的第一題是一個(gè)名詞解釋。
英譯中的范圍是癥狀學(xué)和體格檢查里的詞，所以建議帶個(gè)小本子，大小剛好能塞進(jìn)白大褂的胸口袋，里面寫(xiě)上單詞，平時(shí)看看都?jí)蛴昧恕：?jiǎn)答在前面說(shuō)過(guò)，體格檢查可以重現(xiàn)小測(cè)時(shí)候的題目，另外會(huì)考一些實(shí)驗(yàn)診斷的重點(diǎn)檢查項(xiàng)目結(jié)果分類以及臨床意義。病例分析都是分小題的，具體怎么處理等會(huì)就說(shuō)。
診斷的重點(diǎn)如下：
體格檢查相當(dāng)重點(diǎn)，不會(huì)考手法什么的，那相當(dāng)無(wú)聊，考點(diǎn)是一些體征以及其分級(jí)，比如甲亢的眼征，甲狀腺/扁桃體/脾腫大的分級(jí)等。若是神經(jīng)檢查或是有產(chǎn)生痛覺(jué)的檢查，則會(huì)考陽(yáng)性體征。
癥狀學(xué)重點(diǎn)掌握熱型，水腫，嘔血咯血，呼吸困難，黃疸，意識(shí)障礙，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。其中嘔血咯血的鑒別，黃疸三型經(jīng)常的考。 實(shí)驗(yàn)診斷重點(diǎn)掌握血常規(guī)，尿常規(guī)，常用的肝功能腎功能檢查，血清生化（尤其電解質(zhì)）。
常見(jiàn)疾病考的都是胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查后面附錄的疾病，都有可能會(huì)考。
器械檢查就考心電圖，我們當(dāng)時(shí)實(shí)習(xí)的時(shí)候就講了幾個(gè)重點(diǎn)圖，有心室肥大，期前收縮，房、室的撲動(dòng)和顫動(dòng)，心肌梗死和傳導(dǎo)阻滯。 不過(guò)需要注意的是，體格檢查這部分可以出的相當(dāng)細(xì)，比如瘀點(diǎn)和瘀斑的區(qū)別，名解“蜘蛛痣”什么的。另外就是書(shū)上的表格都相當(dāng)?shù)闹匾�，若上述重點(diǎn)內(nèi)容出現(xiàn)表格，一定要背！像嘔血咯血的鑒別，黃疸三型的鑒別，貧血形態(tài)學(xué)分類等。
另外診斷實(shí)習(xí)書(shū)中有一本《實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)習(xí)指導(dǎo)》，后面附有13個(gè)病例分析題，最后兩題是內(nèi)分泌的一般不考，前面的11道題如果都能搞得清清楚楚徹底吃透，診斷考試是絕對(duì)沒(méi)有問(wèn)題的，所以如果真的懶到?jīng)]怎么看診斷書(shū)，大可以用這11道病例分析押大題，當(dāng)然我不建議這么做。
診斷并不需要參考書(shū)，買(mǎi)了你也沒(méi)時(shí)間做的，靠資料和書(shū)就已經(jīng)足夠，診斷其實(shí)挺容易高分的，但是由于在大三考試，一般很容易忽略診斷，所以大家有個(gè)心理準(zhǔn)備就好。
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