工傷申請(qǐng)書(shū)模板（通用5篇）
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書(shū)模板，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
申 請(qǐng) 人：張xx 性別：男出生年月：19xx年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗xxx有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：1384xxx70
家庭地址：內(nèi)蒙古xx市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱
20xx年2月7日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：***
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.
被申請(qǐng)人：XXXXXXX公司。
法定代表人：XXXX
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人XXXXX的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過(guò)程中，因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXX，造成申請(qǐng)人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的'規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：XXX
二OXX年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦？
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：北宿煤礦xx
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
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