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救助申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-07-17 16:49:12 申請(qǐng)書 我要投稿

精選救助申請(qǐng)書模板(通用14篇)

  當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請(qǐng)書在生活中的使用越來(lái)越廣泛,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編為大家整理的精選救助申請(qǐng)書模板,歡迎大家分享。

精選救助申請(qǐng)書模板(通用14篇)

  救助申請(qǐng)書 篇1

尊敬的村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)部門:

  申請(qǐng)人:李某,男,漢族,現(xiàn)年78歲,家庭成員5人,家住佛山順德大良。

  20xx年9月,因突然腦出血住院,在順德第一人民醫(yī)院住院一個(gè)多月,現(xiàn)在出院在家臥床無(wú)法移動(dòng),短短的47天,共用了醫(yī)藥費(fèi)102568.49元,社保報(bào)銷66977.49元,個(gè)人自費(fèi)35591元。

  妻子平時(shí)做環(huán)衛(wèi)清潔工,收入甚微,兩個(gè)兒子平時(shí)打工但收入也不多,本人78歲早已無(wú)能力工作,一家的收入來(lái)源本來(lái)就不多的情況下,不幸的大病降臨在這個(gè)困難的家庭里面,簡(jiǎn)直大大超出我們的經(jīng)濟(jì)能力,我們也無(wú)能力支付這筆醫(yī)療費(fèi)用,現(xiàn)大部分醫(yī)療費(fèi)用都是親朋好友借款籌備治療。

  因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入一向不是很好,無(wú)力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用,特別是本人住院后兩個(gè)兒子先停止了工作,在醫(yī)院輪流照顧我,跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來(lái)照顧家庭及孫子,現(xiàn)在全家都沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入,真是雪上加霜。本人已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù),今后本人家庭不知如何面對(duì)!

  因此,本人申請(qǐng)大病困難補(bǔ)助,希望能盡快解決本人家庭的實(shí)際困難,望早日批復(fù),本人及全家老小對(duì)村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的幫助將感激不盡!

  萬(wàn)分感謝!

  申請(qǐng)人:

  救助申請(qǐng)書 篇2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  你好!

  我名黃xx,家住XX村四組,家中現(xiàn)有人口兩名,我離婚后隨兒子居住,家庭經(jīng)濟(jì)困難。鑒于以上情況兒子不得不輟學(xué)打工。但由于兒子年幼,外出打工收入很低。加上我又失去勞動(dòng)能力,一家兩人僅靠?jī)鹤哟蚬さ?00多元維持生計(jì),生活極其艱難。房屋還是十幾年前自建的,面積不到50平方米。我的家庭情況是:

  我本人因患病毒性心肌炎,于四年前在XX急救中心安裝心臟起搏器,且雙眼視力較差,現(xiàn)已完全喪失勞動(dòng)能力。 兒子,20xx年出生,現(xiàn)在外地作臨時(shí)工。

  由于我喪失勞動(dòng)能力,兒子年幼收入又低,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒(méi)敢再跨進(jìn)醫(yī)院的大門。而今生活舉步維艱,特懇請(qǐng)政府給我們解決實(shí)際困難,給予我們最低生活保障。

  救助申請(qǐng)書 篇3

xx市社保管理局:

  茲有員工 _____(身份證號(hào):_____)于_____年_____月_____日因合同期滿解除勞動(dòng)合同,現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,(工傷發(fā)生時(shí)間_____年_____月_____日,工傷認(rèn)定文號(hào)浙江省xx市勞鑒 _____年_____號(hào),傷殘鑒定時(shí)間_____年_____月_____日,鑒定等級(jí)_____級(jí)),此待遇領(lǐng)取之后,工傷保險(xiǎn)關(guān)系即終止,現(xiàn)特申請(qǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,望給予批準(zhǔn)為感!

  申請(qǐng)人:

  _____年_____月_____日

  救助申請(qǐng)書 篇4

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入高中,上一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來(lái)我真是不敢想象。近段以來(lái),我是以淚洗面,飯吃不下,覺(jué)睡不著。在十分困難的情況下,我想到黨,想到政府,想到民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請(qǐng):請(qǐng)求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx.X.XX

  救助申請(qǐng)書 篇5

尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各位好心人:

  您們好!

  我叫王廷,今年11歲,家住呂梁市方山縣峪口鎮(zhèn)杜家會(huì)村,在本鎮(zhèn)橫泉寄宿制小學(xué)上學(xué)。我是一個(gè)苦命的孩子,我家更是一個(gè)不幸的家庭,我的父親王海平,母親劉繼英,在一家民營(yíng)公司的鐵廠打工,聽爺爺講:在20xx年10月初三,我的父母上完夜班回家途中,被一輛大貨車撞著,不幸雙雙遇難,遇難時(shí)父母都在40多歲。當(dāng)時(shí)我才8歲,還有2歲的妹妹王佩。爺爺奶奶都已60多歲,體弱多病。

  父母親的離開,就像天塌了一樣,家里只剩了4口人老的老小的小,我和妹妹兩個(gè)年幼無(wú)知,爺爺奶奶由于多年為兩個(gè)姑姑(一個(gè)患有嚴(yán)重的癲癇病、一個(gè)癡呆)的操勞忙碌,早已頭發(fā)斑白,老年喪子的沉重打擊,一下子蒼老了許多,變得精神恍惚,一家人幾乎陷于了絕境。三年來(lái),爺爺奶奶含著淚水、忍著痛苦、支撐著多病身體,為我和妹妹日夜操勞,F(xiàn)在爺爺奶奶的身體越來(lái)越差,我們姐妹倆的生活、念書花銷越來(lái)越大。爺爺奶奶成天以淚洗面,一籌莫展,今后我們這個(gè)家將如何生活?

  現(xiàn)在唯一的期望就是懇求各級(jí)政府、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位好心人,對(duì)我們伸出援助之手,救我們一家于水深火熱之中。我和我的一家人將萬(wàn)分感激,永生不忘!

  謝謝!

  申請(qǐng)人:王廷

  20xx年6月20日

  救助申請(qǐng)書 篇6

  本人系xxx縣xxx鄉(xiāng)(鎮(zhèn))場(chǎng)xxx社區(qū)(村)xxx路(組)居民(村民),屬xxx對(duì)象,因本人患(惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、肝硬化腹水),醫(yī)療困難,特申請(qǐng)給予適當(dāng)醫(yī)療救助。申請(qǐng)救助主要原因:....

  申請(qǐng)人:(蓋章)

  身份證號(hào)碼:

  xxxx年xx月xx日

  救助申請(qǐng)書 篇7

尊敬的xx鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo):

  我xxx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,xx村人,現(xiàn)居住于xxxxx。

  我自兩年前患xx病以來(lái),一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年x月份以來(lái),經(jīng)常身上浮腫,腰酸悲痛,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重xx病,肝腫大和肺水腫等綜合病癥,兩年以來(lái),先后到xx市醫(yī)院、xx州醫(yī)院住院及xx解放軍總醫(yī)院治療,現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù),特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝!

  申請(qǐng)人:xxxx

  時(shí)間:xxxx

  救助申請(qǐng)書 篇8

xxx縣xxx鎮(zhèn)民政所:

  我叫xxx,現(xiàn)年28歲,家住xxxxxxx。

  家現(xiàn)有五口人,父親98年因患胃癌,在親朋好友的幫助下先后兩次在九江171醫(yī)院治療,并做了三次手術(shù)。醫(yī)療費(fèi)、復(fù)查費(fèi)、化療費(fèi)、生活費(fèi)等共花七萬(wàn)多。后因病情惡化,不幸過(guò)世,F(xiàn)有82歲的祖母,近來(lái)摔傷臥床不起。母親腿腳不便,強(qiáng)勞動(dòng)沒(méi)法做,妻子又患心臟病曾在南昌人民醫(yī)院治療,共用去人民幣六萬(wàn)余元。還有年幼的孩子要開銷。家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難,更無(wú)償還借款的能力。

  在百般無(wú)奈之下,我特向彭澤縣定山鎮(zhèn)民政所申請(qǐng)家庭困難救助,望貴單位伸出援助之手,拉我一把,我及全家對(duì)貴單位的幫助感謝不盡!

  申請(qǐng)人:xxxx

 xxxx年xx月xx日

  救助申請(qǐng)書 篇9

xx民政部門:

  我叫陳昌貝,現(xiàn)年23歲;身份證號(hào)4210231xxxxxxxxxx.家住XX縣、新溝鎮(zhèn)、交通村五組。電話xxxxxxxx

  我在20xx年2月15日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了XX縣人民醫(yī)院,先后將近花去醫(yī)療費(fèi)4000元。手術(shù)后效果太差,需要在次治療。現(xiàn)在都20xx年7月2號(hào)了。情況沒(méi)有改善。每天睡覺(jué)堵一邊鼻子,導(dǎo)致睡眠非常不好。第2天人沒(méi)精神。渾身乏力。只想睡覺(jué)。卻睡不著。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。我不能從事體力勞動(dòng),勞動(dòng)會(huì)心口痛。體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時(shí)之間,出現(xiàn)前所未有的困境,生活沒(méi)有了著落。父母都是農(nóng)村人沒(méi)讀過(guò)什么書,母親無(wú)勞動(dòng)能力無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源;加凶訉m肌瘤。糖尿病7年了。不能手術(shù)。沒(méi)話語(yǔ)權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實(shí)在無(wú)法溝通?赡苁墙(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過(guò)敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過(guò)冬衣服就沒(méi)穿暖和過(guò)。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會(huì)要命。卻是讓我生不如死,望被救助為謝!

  此致,

敬禮!

  簽名:

  日期:年 月 日

  救助申請(qǐng)書 篇10

尊敬的xxxxx領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫xxx,現(xiàn)年xxx歲,家住xxxxxxxxxxx院內(nèi)。本人下崗多年,因家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)過(guò)再三考慮,特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。

  我的家庭是一個(gè)三口之家:丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大,沒(méi)有多少文化、沒(méi)有本錢,又沒(méi)有一技之長(zhǎng),加上身體也不好,只能干一些低收入的活;孩子xxxx,xxx歲,身體也不好,經(jīng)?床〕运,現(xiàn)在xxxxxxx上中學(xué)。由于現(xiàn)在社;饠(shù)比例越來(lái)越高,所申請(qǐng)的社保金補(bǔ)貼也一直沒(méi)有批,所以我每月微薄的收入,交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無(wú)幾,F(xiàn)在的物價(jià)特別高,壓得我們喘不過(guò)氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來(lái)。全家人的生活十分拮據(jù),讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)貧困補(bǔ)助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的.基本生活,特申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助。我有理由相信黨和政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手。懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxxxx

  救助申請(qǐng)書 篇11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是XX部門XXX,家住XXXXXX。今天,懷著無(wú)比沉重的心情向領(lǐng)導(dǎo)反映在最近我們家的不幸遭遇,希望引起領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情,以及對(duì)相關(guān)安全問(wèn)題的重視,并以此為全公司人的警戒。同時(shí),進(jìn)而也希望幫助我度過(guò)難關(guān)。

  天有不測(cè)風(fēng)云,人有旦夕禍福。2016年12月31日,是法定假期,早上9時(shí)30分左右,需要去公司完成當(dāng)天的報(bào)表,這是假期我在生產(chǎn)部門需要完成的工作之一。而這天正是家中一年級(jí)兒子放假的第一天,平時(shí)兒子上學(xué),沒(méi)有多少時(shí)間陪伴,因此他就黏著我一起出去。當(dāng)時(shí)天冷他用電烤箱烤完火,忘了關(guān)開關(guān),就隨我出門,因此引起火災(zāi)。分析其中原因:一則平時(shí)疏忽教導(dǎo)提醒孩子及時(shí)關(guān)開關(guān);二則出門匆忙,我也沒(méi)來(lái)的及檢查家中有較大火災(zāi)隱患;三則家中電路電器老化,容易引起火災(zāi)。

  當(dāng)時(shí),家中電烤箱產(chǎn)生火患,進(jìn)而燒著側(cè)邊的布沙發(fā)和裝滿寫的鞋架,這兩個(gè)都是易燃的物品;馂(zāi)大概從十點(diǎn)開始到十點(diǎn)四十分,等我回到家中,樓下已經(jīng)停了四臺(tái)消防車。等我回到家中,其狀慘不忍睹。整個(gè)客廳完全燒得精光,鞋柜、沙發(fā)、烤箱、吊燈和電視機(jī)等客廳中的家具電器,全部化為焦炭,墻壁上的插座燒化了,流到墻壁中,可見(jiàn)火勢(shì)之殘酷,同時(shí)地板也被燒壞了。廚房餐廳和三個(gè)臥室中的墻壁跟天花板都被熏得一片漆黑。令人欣慰的是,樓里的居民和消防員在第一時(shí)間自發(fā)開展了火災(zāi)救助。雖然火災(zāi)在及時(shí)被撲滅,但是這次火災(zāi)給我們家庭造成了高達(dá)4萬(wàn)多元的直接經(jīng)濟(jì)損失。

  水火無(wú)情人有情;馂(zāi)發(fā)生后,公司有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)前來(lái)探望慰問(wèn);親朋好友以及昔日同事都在第一時(shí)間向我們伸出了援助之手,噓寒問(wèn)暖關(guān)愛(ài)有加,捐款捐物提供住房,確實(shí)解決了我們的燃眉之急。

  對(duì)此,我們?nèi)倚拇娓屑,終身不忘。

  然而,面對(duì)下一步的火災(zāi)善后處理,面對(duì)今后的房屋維修和添置家什所需要的高額資金,我們依然憂心忡忡,寢食難安。我家兒子正直讀書,老公沒(méi)有什么文化,靠著自己蠻力賺點(diǎn)苦力錢,養(yǎng)家糊口,生活也不富裕。思前想后,萬(wàn)般無(wú)奈之下,我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷,向公司和組織申請(qǐng)?jiān)瑧┱?qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實(shí)際困難,在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此,本人攜全家老小不勝感激!

  申請(qǐng)人:XXX

  年 月 日

  救助申請(qǐng)書 篇12

鎮(zhèn)民政辦:

  我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx,男,漢族,現(xiàn)年36歲,因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家共有兄弟四人,但已經(jīng)分家單過(guò)很多年,現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

  我父親今年68周歲,因年歲已高,行動(dòng)不便,一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒,導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折,在縣醫(yī)院住院18天,出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間,但因?yàn)槟昙o(jì)過(guò)大,還是無(wú)法恢復(fù),現(xiàn)在基本生活都無(wú)法自理,更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲,患心臟病多年,因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院,我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況,我母親XX年被評(píng)為該組的低保戶,每年有300元的低保收入。

  我家現(xiàn)在有土地四畝,年收入約3000元。有老房?jī)砷g,都已年久失修。父母親多年生病在家,兄妹們都分家單過(guò),幾乎不管父母親,為照顧年老多病的父母,我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院,經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用,幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

  我母親因患心臟病的原因,多年來(lái)心臟方面的藥物從未間斷過(guò),單心臟藥物的開支一年都要XX多元。今年又因?yàn)樾募」H昂笤谀晨h醫(yī)院共住院五次,花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親,無(wú)法脫出身去打工掙錢。XX年8月7日我母親在某縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無(wú)效而死亡。

  為安葬母親我到處借款,20XX年8月9號(hào)才把母親安葬,操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了100元的費(fèi)用,除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

  現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了,早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡,但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹,我希望某民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:xxx

  救助申請(qǐng)書 篇13

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  本人xxx,家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū),多年來(lái)既無(wú)居所又無(wú)工作,三年前又與丈夫離婚,生有一子,叫張贏,現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起,于我撫養(yǎng),我孩子還在上學(xué),生活特別困難。

  由于沒(méi)有固定工作和經(jīng)濟(jì)來(lái)源,生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支,已無(wú)勞動(dòng)能力,特別是近年來(lái)由于車禍造成精神疾病,冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩。

  常年靠吃藥維持,日常生活難以支撐,還要循環(huán)償還債務(wù),已到無(wú)路可走地步,為了能夠生存下去,我只能依靠黨和人民政府及社會(huì)的各位好心人,為我伸出友愛(ài)之手,讓我度過(guò)難關(guān),讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育,長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人,故申請(qǐng)臨時(shí)求助,望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)

  忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  救助申請(qǐng)書 篇14

縣民政局:

  我叫xxx,今年62歲,身份證號(hào)碼為xxxxxxxxxxxxxxx。系我縣xx村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。

  我于xxxx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無(wú)法行走,喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來(lái),先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō),這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

  我兩個(gè)兒子參軍,微薄的津貼孩子不舍得花,省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地,因無(wú)能力耕種也給了別人,此外無(wú)任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門給予救助。

  我保證上述情況完全真實(shí),無(wú)任何虛假,如情況不實(shí),自愿承擔(dān)全部責(zé)任,如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年 x月 x日

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