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工亡仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-05-28 05:47:13 申請(qǐng)書 我要投稿
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工亡仲裁申請(qǐng)書范文

  當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請(qǐng)書起到的作用越來越大,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分?以下是小編為大家收集的工亡仲裁申請(qǐng)書范文,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

工亡仲裁申請(qǐng)書范文

  申請(qǐng)人:xx

  性別:男

  年齡:37歲

  身份證號(hào)碼:xx

  民族:漢

  家庭住址:

  通信地址:

  聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:

  性質(zhì):股份制

  單位地址:

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  公司負(fù)責(zé)人:

  電話:

  辦公地點(diǎn):

  證明人:

  電話:

  住址:

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人胡xx,現(xiàn)年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽市xx設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在xx總廠和xx分廠,以及xx廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天,吃住由金和負(fù)責(zé)。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在xx總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費(fèi)用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請(qǐng)理由

  本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

  此致

xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  附件:1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)

  2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打。

  3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打。

  4、證人證明書(復(fù)印件)

  5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年6月25日

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