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醫(yī)療救助申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-10-16 15:58:24 申請(qǐng)書 我要投稿

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板

  在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,各種申請(qǐng)書頻頻出現(xiàn),不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎?以下是小編為大家收集的醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板1

鎮(zhèn)民政辦:

  我是某縣某鎮(zhèn)某村委會(huì)七組村民某,男,漢族,現(xiàn)年36歲,因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家共有兄弟四人,但已經(jīng)分家單過很多年,現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

  我父親今年68周歲,因年歲已高,行動(dòng)不便,一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒,導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折,在縣醫(yī)院住院18天,出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間,但因?yàn)槟昙o(jì)過大,還是無法恢復(fù),現(xiàn)在基本生活都無法自理,更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲,患心臟病多年,因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院,我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況,我母親XX年被評(píng)為該組的低保戶,每年有300元的低保收入。

  我家現(xiàn)在有土地四畝,年收入約3000元。有老房?jī)砷g,都已年久失修。父母親多年生病在家,兄妹們都分家單過,幾乎不管父母親,為照顧年老多病的父母,我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院,經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用,幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

  我母親因患心臟病的原因,多年來心臟方面的藥物從未間斷過,單心臟藥物的.開支一年都要XX多元。今年又因?yàn)樾募」H昂笤谀晨h醫(yī)院共住院五次,花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親,無法脫出身去打工掙錢。XX年8月7日我母親在某縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

  為安葬母親我到處借款,XX年8月9號(hào)才把母親安葬,操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了1XX元的費(fèi)用,除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

  現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了,早過了說媳婦的年齡,但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹,我希望某民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:某

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板2

  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書

  申請(qǐng)人姓名

  性別

  出生年月

  戶口性質(zhì)

  農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

  屬別

  城市低!蹀r(nóng)村低保□

  家庭住址

  身份證號(hào)

  患病種類

  治療醫(yī)院

  是否參加合作醫(yī)療

  已用醫(yī)藥費(fèi)

  (元)

  合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用

  (元)

  個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用

  (元)

  申請(qǐng)人家庭成員

  姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

  申請(qǐng)救助理由

  社區(qū)村委會(huì)意見

  負(fù)責(zé)人簽字:(蓋章)

  年月日

  鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

  負(fù)責(zé)人簽字:(簽字)

  年月日

  民政局審批意見

  負(fù)責(zé)人簽字:(蓋章)

  年月日

  申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,按照“申請(qǐng)人(戶主)申請(qǐng)、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn):

  一、申請(qǐng)人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書面申請(qǐng),填寫《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請(qǐng)審批表》,同時(shí)提供以下材料:

  1、申請(qǐng)書;2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》,以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證,城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。

  二、醫(yī)療救助每月審批一次,救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民

  政部門提出救助申請(qǐng),過期不予受理。

  三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來的申報(bào)手續(xù),對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。

  四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件,復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外,但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。

  五、五保人員大病住院申報(bào)程序:

  1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書面申請(qǐng),交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后,報(bào)區(qū)民政局備案,患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的,應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù),否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助。

  2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的,由院民所在敬老院書面報(bào)告并附診斷證明,報(bào)區(qū)民政局社救科備案,確因緊急情況需立即住院的`,應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。

  六、五保供養(yǎng)人員救助辦法:

  1、門診費(fèi)用救助:分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的,應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門診治療發(fā)票,按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助,最高金額全年累計(jì)不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。

  2、住院費(fèi)用救助:分散供養(yǎng)五保戶因病住院的,新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷,自付部分10000元以上的對(duì)超過10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。

  3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決,出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付,新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):你好!

  我是XX市XX街XX社區(qū)居民XX,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休薪金還不夠吃藥藥費(fèi)開銷,糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

  我本人由于長(zhǎng)期失業(yè),沒有固定經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府低保補(bǔ)助維持生活,我妻子也沒有工作,只能在照顧父母空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒,但遺憾是沒有母乳吃,只能靠昂貴奶粉供養(yǎng),這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈情況下,希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖岩簟?/p>

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

  XX年XX月XX日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書模板4

縣民政局:

  我叫xxx,今年62歲,身份證號(hào)碼為xxxxxxxxxxxxxxx。系我縣習(xí)xx村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。

  我于xxxx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無法行走,喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來,先后到安陽、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說,這無疑是一個(gè)天文數(shù)字。

  我兩個(gè)兒子參軍,微薄的'津貼孩子不舍得花,省下來給我看病。僅有的4畝地,因無能力耕種也給了別人,此外無任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門給予救助。

  我保證上述情況完全真實(shí),無任何虛假,如情況不實(shí),自愿承擔(dān)全部責(zé)任,如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年 x月 x日

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