調(diào)解申請書
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請書1
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的`所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請書2
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的'賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調(diào)解申請書3
__縣公安局__派出所：
本人李__，系永建轄區(qū)__村委會___村村民，20__年12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
__縣公安局__派出所
申請人：__
20__年02月27日
調(diào)解申請書4
�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
�。ǘ┥暾堈{(diào)解的糾紛事實：
�。ㄈ┥暾堈{(diào)解的爭議要點及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的.賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
調(diào)解申請書5
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導：
您們好！
20xx年6月9日本人購凱旋廣場小區(qū)房，經(jīng)貴公司搖號，本人選擇該小區(qū)21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區(qū)贈送客戶31平方米，合計163.23平方米，本人原定需購的房子，由于貴公司銷售部的胡彬?qū)⒈救嗽ㄙ徣龑訕欠恳殉鍪�，后改成二層房售給本人，造成本人損失，本人堅決不同意購二層房，經(jīng)本人多次找貴公司負責人（石總，銷售部胡彬）交涉，后經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：貴公司將該小區(qū)30棟樓房由本人選擇購買，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷售部胡彬、財務(wù)）都已簽字蓋章認可，將保留本人是30棟1505第一購房人，保留3萬抵陸萬元，結(jié)果就在10月1日公開發(fā)售的`當天上午10點左右，貴公司銷售部的胡彬、張璐兩人為了達到自己個人的利益，又把本人30棟1505號房賣給他人，多次造成本人嚴重的精神與經(jīng)濟損失，我是真心想在貴小區(qū)
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計3萬元誠意金，當時說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費+誤工費貳萬元整，合計8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導在百忙之中抽點時間把這件事解決，給我一個合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。
申請人：洪風菊
20xx年10月20日
調(diào)解申請書6
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間
地 點
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的.相關(guān)規(guī)定告知各方當事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指�。�
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書7
�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
（二）申請調(diào)解的糾紛事實：
�。ㄈ┥暾堈{(diào)解的爭議要點及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的.賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書8
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當事人自愿的基礎(chǔ)上進行調(diào)解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收發(fā)生法律效力，一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的'基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
調(diào)解申請書9
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請書10
申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的'規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請書11
申請人：
被申請人：
住 址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1__元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的.，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應(yīng)按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
___調(diào)解委員會
申請人：
調(diào)解申請書12
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的.索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書13
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：被申請人
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書14
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的.合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請書15
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請事項：
1、請求依法強制執(zhí)行(_______)_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》;
2、依法由被申請執(zhí)行人承擔本案全部申請執(zhí)行費用。
申請理由：
申請執(zhí)行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》調(diào)解，被申請人應(yīng)于_______年_______月_______日前償還申請人______元。該調(diào)解已于_______年_______月_______日作出，申請人和被申請人對_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》均一致同意并簽名______捺印，該一審民事調(diào)解已發(fā)生法律效力。現(xiàn)生效調(diào)解規(guī)定的償還日期已過，但被申請執(zhí)行人至今仍未主動履行該生效調(diào)解所規(guī)定的義務(wù)。
為維護申請人的'合法權(quán)益和人民法院判決的嚴肅性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強制執(zhí)行。
此致
_____縣人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
【調(diào)解申請書】相關(guān)文章：
民事調(diào)解的申請書11-05
調(diào)解申請書范文10-24
調(diào)解申請書15篇09-01
人民調(diào)解申請書09-22
精選調(diào)解申請書15篇11-09
調(diào)解申請書模板（精選19篇）08-04
調(diào)解申請書（通用10篇）10-12
調(diào)解申請書范文（通用6篇）09-14
撤銷調(diào)解協(xié)議申請書09-06
如何寫勞動爭議調(diào)解申請書04-18