工傷鑒定申請書
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，用到申請書的地方很多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編精心整理的工傷鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷鑒定申請書1
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷鑒定申請書2
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定申請書3
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項
請求依法對申請人的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的.傷殘等級進行鑒定。望批準。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請書4
xxx省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘xx級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向xx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書5
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷鑒定申請書6
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
工傷鑒定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑒定申請書7
xxxx勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份證號碼xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx
申請事項;傷殘等級鑒定
申請事由：申請人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)xxx人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!
此致
敬禮
申請人：
日期： 年 月 日
工傷鑒定申請書8
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
工傷鑒定申請書9
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書10
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書11
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷鑒定申請書12
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請書13
一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領(lǐng)取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
�。ㄒ唬┽t(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的，應(yīng)當在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應(yīng)當在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請；
�。ㄈ┥暾埮f傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；
用人單位單獨申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書14
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書15
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
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