晚自修檢討書

　　在學(xué)習(xí)、工作或生活中出現(xiàn)了失誤后，我們要通過寫檢討書來反省，在寫檢討書時要表明改錯的決心。還是對檢討書一籌莫展嗎？下面是小編整理的晚自修檢討書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

晚自修檢討書1

尊敬的班主任老師：

　　我在夜自修期間擅自走出教室，在樓層走廊里面閑逛，而且還大聲喧嘩，嚴(yán)重地為了班級校規(guī)，給其他認(rèn)真學(xué)習(xí)的同學(xué)造成了影響，也讓您在其他班級老師面前顏面掃地。

　　對于我的錯誤，現(xiàn)在我已經(jīng)清醒地認(rèn)識到了。我身為一名學(xué)生，既然在學(xué)校讀書，就應(yīng)該遵守學(xué)校紀(jì)律。晚上夜自習(xí)也是學(xué)校的規(guī)定的例行課程，需要我們用心對待。夜自習(xí)就應(yīng)該在班級教室里，認(rèn)真完成課堂作業(yè)，除了上廁所等特殊情況可以外出。而我此時卻在走廊里面閑逛，而且還跟幾名同學(xué)喧嘩吵鬧。

　　總而言之，我的行為是不文明的。現(xiàn)在，經(jīng)過老師批評我已經(jīng)深刻地意識到了自身錯誤問題的存在。您批評得對，您批評得在理。從今往后，我一定要嚴(yán)肅面對自身錯誤，尤其是要遵守夜自修紀(jì)律。努力學(xué)習(xí)，積極向上，爭取成為一個棟梁之才，為祖國發(fā)展貢獻力量。

　　此致!

　　簽名：

　　日期：年 月 日

晚自修檢討書2

尊敬的歐陽老師：

　　我懷著懺悔地心情向您遞交這份晚自修曠課的檢討書。對于此次晚自修曠課的行為，嚴(yán)重地違反了學(xué)生在校學(xué)習(xí)紀(jì)律，這樣的曠課行為非常嚴(yán)重，如果我不及時改正已經(jīng)可能會更加越演越烈。在此，我對您表示深深地抱歉。

　　回顧我的錯誤，5月24日晚上因為自己身體有些不適，就不想上夜自修了想回家休息。但是發(fā)現(xiàn)老師辦公室里沒人，就沒有多想，直接背起書包回家了。此次我晚自修曠課的行為。無視紀(jì)律、缺乏責(zé)任心是造成我錯誤的根本原因。為什么我不能成為一名懂事的孩子？

　　如今在歐陽老師的嚴(yán)厲批評下，我終于醒悟過來了。我這樣晚自修曠課的行為，就私自離校，害得歐陽老師擔(dān)心到處找我。

　　作為一個學(xué)生，我是幸福的，因為我有這么關(guān)心我的老師。然而我的錯誤也不是一兩句檢討可以逃避過的。今后我一定要努力改正我這個不請假的壞毛病。

　　說說我針對此次錯誤的改正措施：

　　第一，我今后要學(xué)會控制自己。有事要提前跟歐陽老師清潔。

　　第二，我今后一定深入深刻地學(xué)習(xí)《學(xué)生日常行為規(guī)范》。

　　第三，今后努力學(xué)習(xí)，以優(yōu)秀成績回報老師的辛勤教育。

　　此致：

　　非常抱歉！

　　檢討人：宋小米

晚自修檢討書3

尊敬的班主任老師：

　　關(guān)于昨天晚自修我說話違反夜自修紀(jì)律一事，現(xiàn)如今我已經(jīng)深深地知錯了，我的內(nèi)心產(chǎn)生了相當(dāng)強烈的內(nèi)疚情緒。

　　作為一名身體健康、各方面行為正常的人，我沒有管住嘴巴，沒有很好地遵守課堂紀(jì)律。說了不該說的話，造成了不良的后果，我就應(yīng)該對自己所造成的不良后果負(fù)責(zé)。這是我作為一個男人應(yīng)該的勇氣，這更加是我對于自己心靈的一個交代。

　　今天天氣晴朗、陽光明媚，然而我沒有空暇欣賞校園風(fēng)光，只能在深深的反思情緒當(dāng)中掙扎。請注意!我是含著熱淚，以相當(dāng)糾結(jié)的心情給您寫的這份檢討書。

　　想起昨晚夜自修我說話的那一刻，我是多么的沖動、這充分暴露出我還不夠淡定，不夠成熟，更加不夠小心。

　　作為當(dāng)代青年，與人相處已成為日益重要的課題，如何降低自己說錯話的紀(jì)律是當(dāng)代青年必須解決的問題。否則，今天得罪這人，明天與那人爭吵。人際關(guān)系就將是難以面對的僵局。在此，我要感謝那位迫使我說出“哦”的同學(xué)，他給了上了寶貴的一課。

　　最后，我希望老師能夠原諒我這次錯誤!我發(fā)誓我今后絕不會再犯同樣錯誤了，像我這樣聰慧的當(dāng)代年輕人，不會傻到連這點記性也沒有!

　　此致!

晚自修檢討書4

尊敬的班主任老師：

　　關(guān)于昨天晚自修我說話違反夜自修紀(jì)律一事，現(xiàn)如今我已經(jīng)深深地知錯了，我的內(nèi)心產(chǎn)生了相當(dāng)強烈的內(nèi)疚情緒。

　　作為一名身體健康、各方面行為正常的人，我沒有管住嘴巴，沒有很好地遵守課堂紀(jì)律。說了不該說的話，造成了不良的后果，我就應(yīng)該對自己所造成的不良后果負(fù)責(zé)。這是我作為一個男人應(yīng)該的勇氣，這更加是我對于自己心靈的一個交代。

　　今天天氣晴朗、陽光明媚，然而我沒有空暇欣賞校園風(fēng)光，只能在深深的反思情緒當(dāng)中掙扎。請注意!我是含著熱淚，以相當(dāng)糾結(jié)的心情給您寫的這份檢討書。

　　想起昨晚夜自修我說話的那一刻，我是多么的.沖動、這充分暴露出我還不夠淡定，不夠成熟，更加不夠小心。

　　作為當(dāng)代青年，與人相處已成為日益重要的課題，如何降低自己說錯話的紀(jì)律是當(dāng)代青年必須解決的問題。否則，今天得罪這人，明天與那人爭吵。人際關(guān)系就將是難以面對的僵局。在此，我要感謝那位迫使我說出哦的同學(xué)，他給了上了寶貴的一課。

　　最后，我希望老師能夠原諒我這次錯誤!我發(fā)誓我今后絕不會再犯同樣錯誤了，像我這樣聰慧的當(dāng)代年輕人，不會傻到連這點記性也沒有!

　　此致!

敬禮

　　檢討人：

　　20xx.10.25

晚自修檢討書5

尊敬的輔導(dǎo)員：

　　您好！在這里給您寫下這份檢討書，以向您表示我對遲到遲到這種不良行為的深刻認(rèn)識以及以后再也不遲到遲到的決心。今天早上，我因為前一晚在親戚家留宿沒能按時趕回來參加上課，耽誤了自己學(xué)業(yè)的同時，對老師、對同學(xué)們都造成了極其惡劣的影響。作為當(dāng)代大學(xué)生，按時上課是我們分內(nèi)的事情，但是我卻沒有好好做到這一點。也許在很多人看來，遲到是一件很小的事情，甚至可以有很多的理由來遲到。但是按時上課是不需要任何理由的，那些遲到的理由都是為自己的錯誤開脫的行為。這些個開脫只會讓我們對小錯誤麻木，導(dǎo)致屢教不改。所以，我在這里真心的向輔導(dǎo)員老師說聲：對不起！

晚自修檢討書6

敬愛的老師：

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以想您表示我對逃課這種不良行為的深刻認(rèn)識以及我決定再也不逃課的決心。

　　早在我進入大學(xué)之初，我就堅定了好好學(xué)習(xí)，努力成才的決心，但是我卻辜負(fù)了老師、家長以及同學(xué)的關(guān)心，我逃課了。雖然我逃課是由于晚自習(xí)身體不舒服，忘了和班長請假，但我真的不是存心不想上課的，我錯過了在優(yōu)秀的環(huán)境下補充知識的機會，這莫過于人生的一大損失。

　　對不起，老師！這次我犯的是一個嚴(yán)重的原則性錯誤。錯誤已經(jīng)發(fā)生，我卻不知如何挽回，只好告誡自己要努力把握好今后的每一分鐘，時時刻刻銘記老師的教導(dǎo)，努力學(xué)習(xí)，爭創(chuàng)輝煌。最起碼也要學(xué)會立足社會的知識，掌握自力更生的能力。

　　老師，雖然我的言語不多，寫字也很潦草，但這正是我急切想表明我真的知道我錯了的迫切心情。我真的錯了，我保證我再也不犯了！

　　作為一個大學(xué)生，違反了“學(xué)生守則”明令禁止的行為，實屬不該，我認(rèn)識到自身的錯誤，而且知道找理由是不對的，在有人教育的時候，我們應(yīng)該把握機會。我會提高自己的思想覺悟，重視問題，并真正實行，以后會盡量不逃課，好好學(xué)習(xí)專業(yè)知識，并謹(jǐn)遵老師的教導(dǎo)。

　　從今以后我會對我的行為負(fù)責(zé)，我會改，試著去努力做好一個屬于自己的我。不管是紀(jì)律上，還是人格上，我都會試著去改變呢！也很感謝你們給我寫這份檢討書，讓我和你們進一步靠近呢！也感謝你們給過我展現(xiàn)過屬于自己舞臺的地方！新年快到了，通過這份檢討書，這只笨拙的筆為你們寫上我的祝福呢！祝你們圣誕節(jié)快樂，身體健康，天天開心，萬事如意！

　　此致

敬禮！

　　檢討人：xxx

　　xxxx年x月xx日

晚自修檢討書7

敬愛的老師：

　　您好!

　　我知道好好學(xué)習(xí)，遵守校紀(jì)校規(guī)是我們每個學(xué)生應(yīng)該做的，也是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德，可是我作為當(dāng)代的學(xué)生卻沒有好好的把它延續(xù)下來。就像很多中國青年都不知道有圣誕節(jié)，卻隆重的去過圣誕節(jié)一樣。我們都在無知中遺失了紀(jì)律，不明白自己的學(xué)習(xí)目的……

　　花自飄零水自流，晚自習(xí)，吵鬧沸騰，老師您幾次憂愁，此愁難消在心頭，為我們的無知，特向您檢討。

　　首先，造成自習(xí)講話最直接的原因是我們自我約束力差了，作業(yè)完成以后，就覺得沒事可做;間接原因是我們希望做點課業(yè)之外的事情，不免相互交流，說話聲音無所顧忌之時，慢慢的自習(xí)課就沸騰了。當(dāng)然，這不能成為自習(xí)課不遵守紀(jì)律的理由。魯迅先生說過……歌德也說……我們只有認(rèn)真反思，尋找錯誤后面的深刻根源，認(rèn)清問題的本質(zhì)，才能給集體和自己一個交待，從而得以進步。

　　這次上自習(xí)講話違背了教育管理體制，影響了老師的工作正常運轉(zhuǎn)，此乃不忠，一罪也。又有辜負(fù)了偉大父母對我殷切希望，好浪費在校學(xué)習(xí)的時間，乃不孝，二罪也。更讓老師您為此事殫精竭慮，傷心失望，此乃不仁，三罪也……在寫此檢討之時，我深感自己的無知，后悔之極。

　　xxx

晚自修檢討書8

尊敬的歐陽老師：

　　我懷著懺悔地心情向您遞交這份晚自修遲到的檢討書。對于此次晚自修遲到的行為，嚴(yán)重地違反了學(xué)生在校學(xué)習(xí)紀(jì)律，這樣的遲到行為非常嚴(yán)重，如果我不及時改正已經(jīng)可能會更加越演越烈。在此，我對您表示深深地抱歉。

　　回顧我的錯誤，5月24日晚上因為自己身體有些不適，就不想上夜自修了想回家休息。但是發(fā)現(xiàn)老師辦公室里沒人，就沒有多想，直接背起書包回家了。此次我晚自修遲到的行為。無視紀(jì)律、缺乏責(zé)任心是造成我錯誤的根本原因。為什么我不能成為一名懂事的孩子？

　　如今在歐陽老師的嚴(yán)厲批評下，我終于醒悟過來了。我這樣晚自修遲到的行為，就私自離校，害得歐陽老師擔(dān)心到處找我。

　　作為一個學(xué)生，我是幸福的，因為我有這么關(guān)心我的老師。然而我的錯誤也不是一兩句檢討可以逃避過的。今后我一定要努力改正我這個不請假的壞毛病。

　　說說我針對此次錯誤的改正措施：

　　第一，我今后要學(xué)會控制自己。有事要提前跟歐陽老師清潔。

　　第二，我今后一定深入深刻地學(xué)習(xí)《學(xué)生日常行為規(guī)范》。

　　第三，今后努力學(xué)習(xí)，以優(yōu)秀成績回報老師的辛勤教育。

　　此致：

　　非常抱歉！

　　檢討人：宋小米

晚自修檢討書9

尊敬的季老師

　　您好！首先我為昨天晚自修犯下的錯誤深刻的悔過，由于昨天臨時去醫(yī)院復(fù)查，沒能及時請假，所以遲到，在班里面造成了嚴(yán)重的影響，經(jīng)過老師的教導(dǎo)，我知道了自己錯誤之所在，為自己的行為感到了深深地愧疚和不安，早在我剛踏進這個學(xué)校的時候，學(xué)校以及學(xué)院就已經(jīng)三令五申，一再強調(diào)，作為學(xué)生，上課不應(yīng)該遲到，不應(yīng)該遲到。然而現(xiàn)在，我卻遲到了。

　　老師沒有對我發(fā)火，而是耐心的勸說我，使我深刻地反省自己的錯誤，我覺得非常愧疚，此次的反省尤為深刻，使我覺得改正錯誤是件刻不容緩的事情，經(jīng)過幾個小時的深思，我決定以以下的行為向老師表達自己認(rèn)錯的決心：

　　1、向老師認(rèn)錯，寫檢查書。既然自己已經(jīng)犯了錯，我就應(yīng)該去面對，要認(rèn)識到自己的錯誤，避免以后犯同樣的錯誤。

　　2、提高紀(jì)律性。我應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)，并且做到自覺遵守。不遲到，不早退，不遲到。有事應(yīng)該先向老師請假。

　　3．提高自己的思想覺悟。對各門課程都應(yīng)該引起重視，并且要養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和生活作風(fēng)。

　　4.‘學(xué)會正確處理問題。以后遇到事情需要冷靜的處理，凡事需要三思而后行，多角度的權(quán)衡利弊，不能再像以前一樣沖動行事，這一點對于自己無論是做人，還是做事都是很重要的。對于自己以前所犯的錯誤，我已經(jīng)深刻的認(rèn)識到了它的嚴(yán)重性，特寫下這篇檢討，讓老師提出批評，并希望得到老師的原諒。并且向老師保證我以后將不會再犯以上的錯誤。希望老師能夠給我一次改正的機會，并且真心的接受老師的批評和教誨。同時希望老師在往后的時光里能夠監(jiān)督我，提醒我。我一定不會再讓老師失望了。

晚自修檢討書10

尊敬的班主任：

　　主觀錯誤原因：關(guān)于我此次擅自離校，夜自修遲到。我認(rèn)為我的錯誤更多應(yīng)當(dāng)歸咎在主觀原因上，我承認(rèn)在思想上我存有一定的不遵守紀(jì)律和放任自由的缺點。

　�。�1）我的認(rèn)事能力欠缺，需知住校生該不該住校，應(yīng)不應(yīng)該回家首先應(yīng)該聽從學(xué)校的安排，我卻在沒有得到學(xué)校通知，班主任傳達的情況下，偏聽一位宿舍主任的話擅自離校；在這里，我也了解到那位宿舍主任也未必能夠通曉大局，知道學(xué)校的具體安排。而我卻單純通過客觀環(huán)境感受，一心只覺得雨下得大，加之其他宿舍的同學(xué)都已離校，就擅自回家。

　�。�2）我的不遵守紀(jì)律。不可否認(rèn)，我天生就有我行我素，肆意散漫的一些毛病，這點從我小時候有所體現(xiàn)，現(xiàn)在長大了也依然沒能徹底改正。這次擅自離校，夜自修遲到，雖然有一絲客觀原因主導(dǎo)，但后來我在路上遇到班主任老師，得到班主任的阻止，但我卻一心想回家，沒有服從班主任老師的規(guī)定要求。

　�。�3）我的不尊重老師，這次擅離離校之后，班主任老師對我們進行了應(yīng)該的批評教育，而當(dāng)時的我居然與老師爭吵，大吵大鬧，還因為老師要叫家長的事情，脫口大罵班主任老師。

　　關(guān)于我的錯誤，既然已經(jīng)犯下，我在分析錯誤原因之后，就該有所檢討和悔過！

晚自修檢討書11

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)，老師：

　　X月X日，我由于自己一時報著僥幸心理，于XX老師的課上，違反了校規(guī)，在老師認(rèn)真上課，同學(xué)們都專注聽講的時候，吃瓜子。造成了及其不好的影響，且影響了周圍同學(xué)。

　　我知道，老師對于我的犯校規(guī)非常的生氣。我也知道，對于學(xué)生，不觸犯校規(guī)，不違反紀(jì)律，做好自己的事是一項最基本的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本的都沒有做到。如今,犯了大錯,我深深懊悔不已。我會以這次違紀(jì)事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、化羞恥為動力，努力學(xué)習(xí)。我也要通過這次事件，提高我的思想認(rèn)識，強化責(zé)任措施。這次犯錯誤，我自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，去觸犯學(xué)校的鐵律，也深刻認(rèn)識到自己所犯錯誤的嚴(yán)重性，對自己所犯的錯誤感到了羞愧。 學(xué)校一開學(xué)就三令五申，一再強調(diào)校規(guī)校紀(jì)，提醒學(xué)生不要違反校規(guī)，可我卻沒有把學(xué)校和老師的話放在心上，沒有重視老師說的話，沒有重視學(xué)校頒布的重要事項，當(dāng)成了耳旁風(fēng)，這些都是不應(yīng)該的。也是對老師的不尊重。應(yīng)該把老師說的話緊記在心，把學(xué)校頒布的校規(guī)校紀(jì)緊急在心。 幾天來，我認(rèn)真反思，深刻自剖，為自己的行為感到了深深地愧疚和不安，在此，我謹(jǐn)向謹(jǐn)向各位領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生會干部做出深刻檢討，并將我?guī)滋靵淼乃枷敕此冀Y(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報如下：

　　第一、 我的行為不符合一個中學(xué)生的要求。作為當(dāng)代中學(xué)生，我們應(yīng)該識大體、顧大局，在校紀(jì)校規(guī)面前人人平等，我不應(yīng)該一時的疏忽便違反校紀(jì)校規(guī)。況且，上課吃瓜子不僅對老師不尊重，同時也影響周圍同學(xué)學(xué)習(xí)，控制自己不在上課的時間吃東西并不是一件很困難的事。

　　第二、 我的行為還在班級中間造成了極壞的影響。同學(xué)之間本應(yīng)該互相學(xué)習(xí)，互相促進，而我的表現(xiàn)給同學(xué)們帶了一個壞頭，不利于校風(fēng)和班風(fēng)的建設(shè)。同時，也對學(xué)校形象造成了一定損害，想到自己在下面吃瓜子，動作較隱蔽，也沒有發(fā)出聲響，應(yīng)不會對老師、同學(xué)造成什么惡劣影響。當(dāng)時的僥幸心理釀成了現(xiàn)在的后果。，我是在自私自利的帽子下，方便自己的。只有認(rèn)真反思，尋找極大錯誤后面的深刻根源，認(rèn)清問題的本質(zhì)，才能給集體和自己一個交待，從而得以進步。做為一名學(xué)生，我沒有做好自己的本職，給學(xué)院老師和學(xué)生會干部的工作帶來了很大的麻煩。

　　在深刻的自我反思之后，我決定有如下個人整改措施：

　　一，按照要求上交內(nèi)容深刻的檢討書一份，對自己思想上的錯誤根源進行深挖細(xì)找的整理，并認(rèn)清其可能造成的嚴(yán)重后果。

　　二，用心克服生活懶散、不服從學(xué)校規(guī)定的缺點。

　　三，和同學(xué)、班干以及學(xué)生會干部加強溝通。保證今后不再出現(xiàn)違反校紀(jì)校規(guī)的情況。

　　我非常感謝老師對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，并決心為我校的安全工作和迎評工作作出自己的一份微薄之力。請關(guān)心愛護我們的老師同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，使我取得更大的進步！

　　相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。 對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地希望老師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，并卻對我的問題酌情處理。

　　檢討人：

　　年 月 日

晚自修檢討書12

尊敬的歐陽老師：

　　我懷著懺悔地心情向您遞交這份晚自修曠課的檢討書。對于此次晚自修曠課的行為，嚴(yán)重地違反了學(xué)生在校學(xué)習(xí)紀(jì)律，這樣的曠課行為非常嚴(yán)重，如果我不及時改正已經(jīng)可能會更加越演越烈。在此，我對您表示深深地抱歉。

　　回顧我的錯誤，5月24日晚上因為自己身體有些不適，就不想上夜自修了想回家休息。但是發(fā)現(xiàn)老師辦公室里沒人，就沒有多想，直接背起書包回家了。此次我晚自修曠課的行為。無視紀(jì)律、缺乏責(zé)任心是造成我錯誤的根本原因。為什么我不能成為一名懂事的孩子？

　　如今在歐陽老師的嚴(yán)厲批評下，我終于醒悟過來了。我這樣晚自修曠課的行為，就私自離校，害得歐陽老師擔(dān)心到處找我。

　　作為一個學(xué)生，我是幸福的，因為我有這么關(guān)心我的老師。然而我的錯誤也不是一兩句檢討可以逃避過的。今后我一定要努力改正我這個不請假的壞毛病。

　　說說我針對此次錯誤的改正措施：

　　第一，我今后要學(xué)會控制自己。有事要提前跟歐陽老師清潔。

　　第二，我今后一定深入深刻地學(xué)習(xí)《學(xué)生日常行為規(guī)范》。

　　第三，今后努力學(xué)習(xí)，以優(yōu)秀成績回報老師的辛勤教育。

此致：

　　檢討人：

晚自修檢討書13

親愛的老師：

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對晚修講話這種不良行為的深刻認(rèn)識以及再也不在晚修的時候講閑話的決心。

　　這是一次十分深刻的檢查，我對于我這次犯的錯誤感到很慚愧，我真的不應(yīng)該在晚自習(xí)的時候說話，我不應(yīng)該違背老師的規(guī)定，我們作為學(xué)生就應(yīng)該完全的聽從老師的話，而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉，我希望老師可以原諒我的錯誤，我這次的悔過真的很深刻。

　　不過，人總是會犯錯誤的，當(dāng)然我知道也不能以此作為借口，我們還是要盡量的避免這樣的錯誤發(fā)生，希望老師可以相信我的悔過之心。“人有失手，馬有失蹄”。我的不良行為不是向老師的紀(jì)律進行挑戰(zhàn)。絕對是失誤，老師說的話很正確，就是想要犯錯誤也不應(yīng)該再您的面前犯錯誤，我感到真的是很慚愧。

　　xxx

　　年月日

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