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慢性病工作計劃怎么寫
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人,慢性病工作計劃。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導,并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎,從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,工作計劃《慢性病工作計劃》。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
。ㄒ唬、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度,責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
。、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
。、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理
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