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火災(zāi)事調(diào)查報告
一、事故概況
20**年**月**日12點(diǎn)50分，**公司**廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進(jìn)一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
20**年**月**5日12：55：28，**消防隊(duì)接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。**消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴(kuò)大。
同時，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火災(zāi)救援后，我隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火。”
(二)火災(zāi)擴(kuò)大的原因
1、火災(zāi)未能及時發(fā)現(xiàn)
由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達(dá)”現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴(kuò)大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求
從火災(zāi)現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無消防通道，無通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定
1、據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認(rèn)**機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由**機(jī)至平臺，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。
四、起火原因調(diào)查
圍繞起火部位和起火點(diǎn)，我們對可能的四種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查。
1、排除縱火
據(jù)查，火災(zāi)時在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無有意縱火跡象，可排除縱火。
2、排除煙頭起火
據(jù)查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準(zhǔn)在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙，調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。
在場人雖均證實(shí)，火災(zāi)發(fā)生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災(zāi)發(fā)生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。
據(jù)此，可排除煙頭引起火災(zāi)的可能。
3、排除自燃起火
據(jù)查實(shí)，現(xiàn)場基本無自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。
4、電器短路引起火災(zāi)的調(diào)查分析
據(jù)查，起火部位可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。據(jù)資料顯示：電源線發(fā)生短路時，短路點(diǎn)會產(chǎn)生電弧或電火花，其溫度可達(dá)2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質(zhì)。
經(jīng)現(xiàn)場勘察，起火點(diǎn)空氣壓縮機(jī)的電機(jī)外殼已經(jīng)完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼，引發(fā)火災(zāi)。
五、火因分析意見
綜上所述，經(jīng)大量的調(diào)查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災(zāi)，我們認(rèn)為：**公司**火災(zāi)是**室后，**機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災(zāi)。
六、事故責(zé)任及處理意見
一)事故認(rèn)定：
1、次事故系電器短路引發(fā)，但在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的時候，設(shè)備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員離開，未對設(shè)備起到監(jiān)管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。
2、火災(zāi)發(fā)生后，未第一時間向消防隊(duì)報警。
3、公司消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，火災(zāi)發(fā)生場地負(fù)責(zé)人未及時向消防人員通報現(xiàn)場情況，致使消防人員在不知情的情況下，對火災(zāi)現(xiàn)場內(nèi)被燃燒的**機(jī)及氣罐實(shí)施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救援的責(zé)任。
二)處理意見：
1、對現(xiàn)場工作人員**同志給予1000元經(jīng)濟(jì)處罰。
2、對**管理部根據(jù)**企(20**)**號文件精神進(jìn)行考核處理(發(fā)生萬元以下的火災(zāi)扣500—1000元;萬元以上的，每萬元增扣500元)。
3、責(zé)成該部進(jìn)行書面檢討，并報公司防火委員會。
****辦公室**年**月**日
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