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醫(yī)院年終自查報告（精選10篇）
時間稍縱即逝，辛苦的工作已經告一段落了，過去一段時間以來存在的工作問題，非常值得總結，讓我們一起認真地寫一份自查報告吧。我們該怎么去寫自查報告呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院年終自查報告，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院年終自查報告 1
在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策：
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
我單位歷來高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參�；颊叩尼t(yī)療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫(yī)保工作領導小組，建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的`重要措施。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
在縣醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話6961572；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參�；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、系統(tǒng)的維護及管理
我們重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據縣醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
總之，經嚴格對文件要求自查，對內進一步強化質量治理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保人員的醫(yī)療服務工作。
醫(yī)院年終自查報告 2
根據市區(qū)對《20xx年成都市窗口行業(yè)文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數(shù)測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現(xiàn)匯報如下：
一、 加強領導，嚴密部署
我院始終高度重視全國文明城市的創(chuàng)建工作，將創(chuàng)建工作作為醫(yī)院文化建設的一項重要內容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫(yī)療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規(guī)章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創(chuàng)建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫(yī)院文明創(chuàng)建工作的深入開展。
二、緊扣標準，嚴格落實
作為窗口單位，我院承擔著控煙、規(guī)范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創(chuàng)建工作與二級醫(yī)院評審工作、醫(yī)院文化建設工作有機結合，嚴格落實。
�。ㄒ唬┪拿鲃�(chuàng)建，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現(xiàn)，我院團委牽頭成立了醫(yī)院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫(yī)處，及時提供導醫(yī)、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫(yī)環(huán)境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優(yōu)質護理服務，設立溫馨病房，溫馨的問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫(yī)患關系，提高了文明程度，為文明創(chuàng)建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創(chuàng)建于具體工作之中，做到了文明創(chuàng)建，志愿先行。
�。ǘ┙ㄕ铝⒅�，規(guī)范提高。完善健全規(guī)章制度，用制度來約束、規(guī)范、提高醫(yī)療服務工作也是我院文明創(chuàng)建活動的重要內容。一是在充分調研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規(guī)章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創(chuàng)建知識，動員全員參與文明創(chuàng)建；結合每周、每月的業(yè)務定期檢查考核工作，來定期督導檢查文明創(chuàng)建和規(guī)范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創(chuàng)建工作。首先，我院出臺了《xx醫(yī)院規(guī)范服務行動工作方案》，開展了以“規(guī)范服務行為，提高服務水平”為主題的規(guī)范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規(guī)范要求，通過有針對性的自查整改，上級部門集中監(jiān)督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創(chuàng)群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發(fā)了實施方案，明確了“三爭”活動內容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業(yè)務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環(huán)境。通過系列活動的開展，進一步提高了規(guī)范服務的能力，極大推進了文明創(chuàng)建活動。
�。ㄈ⿵娀責煟瑹o障通行。作為醫(yī)療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發(fā)放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的提示來感染人、教育人，創(chuàng)造健康優(yōu)良有序的'就診環(huán)境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區(qū)，疏堵結合；四是強化內部管理，醫(yī)務人員全體禁煙。成立了創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創(chuàng)建工作。設立了控煙宣傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現(xiàn)獎懲，要求無煙科室、無煙醫(yī)院的目標如期實現(xiàn)。
為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發(fā)，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉科、轉院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。
近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創(chuàng)建工作中取得了一定成績。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)加大自查自糾力度，加強薄弱環(huán)節(jié)的整改，夯實醫(yī)院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數(shù)測評，為創(chuàng)建“文明醫(yī)院”、“文明城市”而努力。
醫(yī)院年終自查報告 3
20xX年，我院在醫(yī)保局的領導下，根據《×××醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》與《××××市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，認真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質量，改善了服務態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據《定點醫(yī)療機構年度考核評分標準》進行自查，結果匯報如下：
一、醫(yī)保工作組織管理
有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務機構，醫(yī)院設有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡員。
制作了標準的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。
建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。
設有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話�？剖壹搬t(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務調價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓2次，有記錄、有考試。
二、門診就醫(yī)管理
門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務。嚴禁為非醫(yī)保定點機構代刷卡，一經發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方，并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關規(guī)定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫(yī)保科審批后方可施行。
三、住院管理
接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫(yī)保科嚴格核查患者身份，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)�？�，以備隨時復核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關規(guī)定給予相應處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫(yī)保檢查結果均由醫(yī)院質控辦下發(fā)通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)�？粕w章確認登記備案后方可轉院。
CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。 特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關，醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫(yī)療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。
有醫(yī)保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。
嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。
六、財務及計算機管理
按要求每天做好數(shù)據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的'發(fā)生，診療項目數(shù)據庫及時維護、對照。醫(yī)�？婆c藥劑科、財務科、醫(yī)務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。
計算機信息錄入經醫(yī)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據丟失，造成損失情況的發(fā)生。
七、基金管理
嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉院、開具虛假醫(yī)療費用票據和虛假醫(yī)學證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或將非醫(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。
醫(yī)保科做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號；
2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案； 以上是我院20xx年醫(yī)療保險工作自查，不足之處請醫(yī)保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎。
醫(yī)院年終自查報告 4
為加強自身的工作質量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，進行了嚴格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
1．醫(yī)療風險意識差
2．法律意識淡薄
3．醫(yī)患溝通技巧不夠
4.團隊合作觀念不強
5.專業(yè)技術水平有待進一步提高
針對上述幾點我們應做到：
1.在工作中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
2.反復學習醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，提高自身法律意識，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為。
3.在醫(yī)療護理活動中，應當將患者的病情、醫(yī)療措施(治療或手術方案、檢查項目、藥品種類等)、醫(yī)療風險(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴禁用刺激性語言或對患者的疾病治療和康復產生不良影響的語言，注意談話的`方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權委托書……
5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6.加強團隊合作精神，內部要協(xié)同。
7. 要積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
8. 對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行.
9.在執(zhí)業(yè)活動中要做到：
說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;
制度要嚴格;技術要熟練;操作要規(guī)范;搶救要到位;
內部要協(xié)同;責任心要強。
醫(yī)院年終自查報告 5
20xx年在衛(wèi)計局及上級有關部門的正確領導和大力支持下，全面貫徹十九大精神、省委十一屆三、四次全會精神、市委五屆六次全會、縣委十二屆五次全會精神。緊緊圍繞“以人民為中心”的發(fā)展思想，以改善群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點，緊扣醫(yī)療服務需求新變化，落實醫(yī)院工作制度，創(chuàng)新醫(yī)院服務模式，促進醫(yī)療服務高質量發(fā)展，進一步提升就醫(yī)群眾滿意度，切實增強人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感。根據《衛(wèi)計局衛(wèi)計局關于對全縣各級醫(yī)療衛(wèi)生單位進行績效考核的通知》（武衛(wèi)計發(fā)〔20xx〕11號）、《衛(wèi)計局衛(wèi)生和計劃生育局關于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院分類考核方案的通知》（武衛(wèi)計發(fā)〔20xx〕2號）等件精神，我院組織對各科室的工作情況進行了自查總結，現(xiàn)將自查總結情況匯報如下：
一、醫(yī)院基本情況
醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工38名，70%以上是大專以上學歷。開放床位22張。醫(yī)師11名，占比28%，其中，內科（兒科）4名，外科（五官科）1名，中醫(yī)科2名，公衛(wèi)科4名。擁有“Name數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)”（icke1600型）、經顱彩色多普勒、彩色超聲影像系統(tǒng)（S-E9）、庫貝爾全自動生化分析儀等新設備。設有內科、外科、兒科、婦產科、五官科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科（X線診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電圖專業(yè)等）、中醫(yī)科、預防保健科、全科醫(yī)學科。除護理、藥劑崗位外，醫(yī)技、財會等其他崗位均僅一名職工。
我院核定編制45人，實際占編44人、在崗（含臨聘）38人。人力資源總體是緊張的，人才結構欠合理。中醫(yī)藥人數(shù)占比20%以上達標，但醫(yī)師、檢驗、影像人員配置不足，醫(yī)技崗一人休假，整個科室工作停頓，影響醫(yī)療服務人次增長，遲滯了醫(yī)院未來的發(fā)展。
二、基本醫(yī)療情況
（一）醫(yī)療數(shù)據和指標完成情況
1、服務量。業(yè)務總收入：xxxxx元，較上年度下降xx%；門(急)診17798人次，去年為17798人次、增長率xx%；住院人次：838人次，去年住院人次：838人次，較上年增長xx%。住院床日數(shù)4865人次，病床使用率xx%，病床使用增長率36 %。中醫(yī)藥服務2000人次。輔助檢查：14681人次，較上年增長32 %。免費巡回醫(yī)療、免費健康體檢：000人次。
2、服務質量
通過全院職工的努力，藥占比控制在50%。門診量較上年度略增長；住院人次與上年度持平。醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛“零”發(fā)生。
�。ǘ┽t(yī)療質量、醫(yī)療安全
重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的管理，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程,執(zhí)行病歷書寫規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)、醫(yī)療廢物處置規(guī)等有關法規(guī)制度,處方質量、病歷質量、護理書質量、醫(yī)院感染管理和病案管理符合要求。以護士節(jié)、醫(yī)師節(jié)為契機，開展技能比賽、知識培訓講座，提高醫(yī)護人員知識與技能，人關懷能力。
（三）、人才隊伍培養(yǎng)
1、我院繼續(xù)醫(yī)學教育覆蓋率達100%，獲得學分達標率85%以上。
2、本年度我院開展全鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓8次（公共衛(wèi)生方面），20余學時，共約培訓260余人次。
3、參加縣醫(yī)學會舉辦的學術活動6期，涉及臨床、醫(yī)技、院感、護理、醫(yī)療管理等多學科，累計參加15人次。7人參加“醫(yī)生”醫(yī)學教育遠程培訓，成績合格。
4、全年參加學歷學位教育6人，其中，一人參加大專學歷教育，五人參加本科學歷教育。鼓勵五名同志積極參加學歷教育，完成學習前審批。
5、我院現(xiàn)有3名全科醫(yī)師（轉崗培訓）。今年一名同志完成轉崗培訓、進修、結業(yè)。一名同志參加中醫(yī)類全科醫(yī)師轉崗培訓，現(xiàn)已進入臨床培訓期。一名同志參加20xx年度全科醫(yī)師轉崗培訓，現(xiàn)已完成集中理論學習。截止20xx年底我院將有6名全科醫(yī)師。
三、基本公共衛(wèi)生服務。
1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛(wèi)生部《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)》的要求,在自愿的基礎上,為轄區(qū)的常住人口建立居民健康檔案,及時更新健康檔案,逐步實行計算機管理。
2、組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊6個：簽約服務建檔立卡貧困戶1548人；公共衛(wèi)生服務重點人群4689人；殘疾人205人；計生特扶家庭4人；一般普通人群共計3513人。
3、免疫規(guī)劃項目。國家免疫規(guī)劃的執(zhí)行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規(guī)劃接種率≥ 90 %；及時接種率xx%。
4、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與處理項目。保障傳染病疫情絡直報系統(tǒng)正常運行；認真配合疾控機構,參與現(xiàn)場疫點處理,對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的應急處理能力,做食品、公共場所、學校、職業(yè)等衛(wèi)生指導與管理工作。
5、兒童保健項目。建立0-6歲兒童保健手冊,規(guī)開展兒童保健工作；0-6歲兒童系統(tǒng)規(guī)管理人數(shù)247人，管理率達60%。0-36個月兒童中醫(yī)藥服務203人次。
6、孕產婦保健項目。建立孕產婦保健手冊,規(guī)開展孕產婦保健工作；孕早期管理0人，孕中期管理1人，孕晚期管理5人，產后訪視21人。年度孕產婦系統(tǒng)管理率達90%。
7、老年人保健。全鄉(xiāng)65歲以上老年人4069人,管接受中醫(yī)藥健康管理服務2842人,管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期為65歲以上的老年人進行一般體格檢查,開展健康危險因素調查,并向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。中醫(yī)藥健康管理服務1583人次。
8、慢性病管理。共篩查3355人，共有高血壓病人1453人，其中管理991人；共篩查糖尿病1902人，共有糖尿病人194人，其中管理128人。糖尿病中醫(yī)藥健康管理服務167人次。
9、重性精神疾病患者管理。報告及管理135個，認真做重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業(yè)機構指導下,對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。
10、重大公共衛(wèi)生服務項目。按照重大公共衛(wèi)生服務項目實施方案,認真做乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛(wèi)生服務項目的`有關工作。
四、院內環(huán)境與項目工作
�。ㄒ唬┙⒔∪⒙鋵嵭姓�、后勤、進修和培訓等制度并落實。院容院貌干凈整潔，工作環(huán)境及病員休息環(huán)境干凈舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規(guī)，醫(yī)務人員精神飽滿,服務態(tài)度和藹。
�。ǘ╉椖抗ぷ�
1、改建放射科防護及配套設施項目，自籌4萬余元，更換防輻射鉛門大小各一扇，拆除暗室，擴展操作室空間等一些列措施。項目完成后極大的提升了放射科整潔、大氣的對外形象。
2、院壩硬化、護坡修建項目，輔檢樓彩鋼瓦制作等項目自籌6萬余元。隨著項目完工，提升了醫(yī)院整體形象，美觀，達到了標準化衛(wèi)生院硬件要求，完成了衛(wèi)計局脫貧摘帽“一低三有”中有達標鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指標要求。
五、廉政建設、安全生產、維穩(wěn)、采購等工作。
�。ㄒ唬┙∪它h風廉政建設、行風建設責任制、發(fā)揮了領導小組作用，職責、分工明。扎實開展了集中整治群眾身邊不正之風和問題，簽訂了黨風廉政建設責任清單37份，開展談話提醒和自查自糾工作2次，78人次。
�。ǘ┌踩a工作召開安全生產專題會議5次，針對安全隱患排查整治，開展3次“安全生產大檢查”，我院做到隱患處置在萌芽中，重大安全生產事故“零”發(fā)生。
�。ㄈ┳裾障嚓P規(guī)定要求進行詢價、審批、采購，資料齊全，未發(fā)生未申報、請示或未批準情況下的采購行為。
六、健康扶貧工作
1、落實院領導班子聯(lián)系貧困村健康扶貧工作。健康扶貧到戶資料清理。
2、健康扶貧政策宣傳，31個村衛(wèi)生室分別設立20xx版健康扶貧宣傳欄，千醫(yī)進萬戶宣傳欄。
3、免費巡回醫(yī)療31次，其中，聯(lián)合中醫(yī)院大型巡回醫(yī)療4次。累計20xx-20xx為建檔立卡貧困戶免費健康體檢817人次，其中，7-17歲33人次，8-34歲19人次，35-64歲412人次。
4、“五幫四包”工作。我院27在編干部為清平鎮(zhèn)大水井村、方溝村、華家坪共計707戶非貧困戶，宣傳扶貧政策，對不清楚的相關政策著重解釋。收集群眾訴求，特別是亟待解決的共性問題；對艱苦奮斗、自力更生發(fā)展產業(yè)進行鼓勵，對一些等、靠、要的不正思想進行糾正消除。
七、黨建工作
1、黨支部組織機構健全，活動有陣地。堅持開展“三會一課”制度，召開支委會13次，本單位黨小組會12次，專題黨課4次，黨員大會4次（其中發(fā)展黨員大會3次）。
2、集中學習與自學相結合，學習“十九大精神”、《中國共產黨紀律處分條例》（20xx）。
3、認真做發(fā)展黨員工作，程序規(guī)、科學合理地發(fā)展黨員。5名同志進入培養(yǎng)考察期。4名入黨積極分子接收為預備黨員，6名預備黨員按時轉正。
4、按時按標準繳納，支部20xx年度共計繳納黨費：3027元。
八、計劃生育工作。
�。ㄒ唬┩晟屏擞媱澤厥饧彝ゾ歪t(yī)綠色通道。
�。ǘ⿲τ媱澤厥饧彝ァ皟擅馑膬�(yōu)先”即免掛號費、免一般診療費、掛號優(yōu)先、就診優(yōu)先、取藥優(yōu)先、安排病房優(yōu)先等措施。
�。ㄈ⿲τ媱澤厥饧彝ッ磕暌淮蚊赓M健康體檢，完成體檢45人。
（四）健全了妊娠避孕藥具使用、出入庫臺賬，專柜管理、避孕藥具發(fā)放落實了專人負責。
�。ㄎ澹┘訌娏顺晫υ�14周以上孕婦檢查的管理制度；加強了宣傳力度，張貼了警示標志“禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定”。
�。┟裆こ蹋恨r村婦女“兩癌”免費檢查項目，任務完成100%。0-6歲兒童殘疾篩查100%。
九、存在問題。自查發(fā)現(xiàn)存在許多問題，主要表現(xiàn)在：
（一）、公共衛(wèi)生服務情況。
1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數(shù)不夠。咨詢工作開展不到位等。
2、資料收集完善，人員對公共衛(wèi)生項目工作業(yè)務尚不夠熟悉。檔案的真實性、規(guī)性，待進一步加強。
3、某些項目工作開展難度大。如慢性病的管理方面、唐氏篩查。
4、科室設置房屋不足。目前公共衛(wèi)生服務科室設置尚不足，目前衛(wèi)生院無婦保室和兒保室等。
（二）、醫(yī)療質量情況。
1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；
2、“三基”“三嚴”工作開展不夠；
3、職工對醫(yī)院核心制度不熟悉，未能很的執(zhí)行醫(yī)療核心制度的情況；
4、醫(yī)療診療水平、護理水平有待進一步提高。
十、整改措施。
�。ㄒ唬�、加強培訓與管理，努力提高衛(wèi)生院整體水平；
（二）、對公共衛(wèi)生項目，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。
（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發(fā)現(xiàn)病人，主動管理病人。提高檔案的真實性、準確性。
�。ㄋ模┘訌娺M修與培訓，加強“三基”“三嚴”培訓，提高人員素質，提高醫(yī)療技術水平。
（五）加強醫(yī)病質量的管理。
醫(yī)院年終自查報告 6
XX年，我院在縣委、縣政府的領導下，衛(wèi)生主管部門的具體指導下，緊緊圍繞縣委、縣府中心工作，突出 以病人為中心，以提高醫(yī)療護理質量為核心，構建和諧醫(yī)患關系的工作目標，深入開展醫(yī)院管理年活動，切實加強醫(yī)院管理，狠抓內涵建設，注重醫(yī)療環(huán)節(jié)，安全意識得到增強，醫(yī)療護理質量進一步提高，醫(yī)療費用得到有效控制，醫(yī)德醫(yī)風進一步好轉，病員滿意度進一步提高，醫(yī)療業(yè)務大幅度上升，社會效益和經濟效益成效顯著�，F(xiàn)將xxxx年目標任務完成情況自查情況匯報如下：
一、事業(yè)發(fā)展
（一）、經濟效益：
1、年度經濟目標完成情況
2、加大招商引資力度，積極爭取項目資金
我院各項事業(yè)的飛速發(fā)展得到了省衛(wèi)生廳的高度重視，為我院配置 國家農村巡回醫(yī)療車一輛。其中，隨車配置的醫(yī)療設備價值高達70余萬元。同時，我院開展與省內高等醫(yī)藥院校的橫向聯(lián)系，得到了xx醫(yī)院的大力支持，該院為我院捐贈了價值101萬元的醫(yī)療設備；xx衛(wèi)生職業(yè)學校爭取到省衛(wèi)生廳培訓項目資金11萬元，為院校的發(fā)展壯大和本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了有益的貢獻。
3、完善投入，促進發(fā)展
為了滿足人民群眾日益增長的健康需求，今年，我院加強了設備投入，其中，包括由省招標局招標完成的價值348萬元的c臂和dr已經安裝完成，投入了使用。全年，共投資約500余萬元，購進設備計30臺件，有力的滿足了臨床的需要，使老百姓不用到xx就能夠做到一些大型檢查。
（二）、社會效益：
今年，我院門診住院病員的社會滿意度自查為95.6%，較上年又有提高，進一步樹立醫(yī)院的良好公眾形象。
我院還積極派人參加科技四下鄉(xiāng)、計生三結合和向林強同志學習活動，由院長親自帶隊，組織醫(yī)務人員下鄉(xiāng)義診五次，到xx為當?shù)乩习傩彰赓M診治、咨詢，向困難群眾贈送藥品及錢物，受到社會好評。
（三）、班子建設
1、加強班子建設，爭創(chuàng)四好班子。一年來，醫(yī)院領導班子按照中省市縣關于加強黨風廉政建設的要求，在實施黨風廉政建設責任制過程中，做到領導重視、目標明確、重在落實，嚴格實行一崗三責，進一步推動了我院黨風廉政建設工作朝著黨委統(tǒng)一領導，黨政齊抓共管，紀委組織協(xié)調，部門各負其責，依靠群眾的支持和參與的方向健康發(fā)展。醫(yī)院黨政都交換了新鮮血液，三名年富力強，思想、業(yè)務素質過硬的同志被選入領導班子。醫(yī)院黨政工堅持每周聯(lián)席會議制度。至少每月一次中心組學習，中心組學習擴大到全院中層以上干部，嚴格實行一崗三責。醫(yī)院積極整改，于9月上旬復評市級最佳文明單位成功。
2、嚴格執(zhí)行民主集中制原則，實行院務公開。對干部選拔任用，重大工程專項建設，大額度資金使用等重大事項按照議事規(guī)則進行集體討論決定。在干部選拔任用、技術職稱晉級，發(fā)展新黨員等方面，都做到了事前公示制，廣泛征求群眾意見，接受群眾監(jiān)督。
同時，按規(guī)定召開民主生活會，經常性地開展批評與自我批評。積極做好信訪調查工作，抓好投訴處理，及時查辦違紀事件。向就診病人發(fā)放行風問卷調查表，廣泛征求病人對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設的意見和建議，以及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。
二、醫(yī)療業(yè)務經營與持續(xù)管理
1、加強醫(yī)療質量與安全管理，建立持續(xù)改進的長效機制
為了強化醫(yī)療質量管理，我們建立健全了院、科兩級質量管理組織，成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會和病案管理委員會，形成了院長、業(yè)務副院長、職能部門、大內外科、臨床科室質量管理小組的醫(yī)療質量管理體系，各司其職，各行其責，齊抓共管。醫(yī)院制定并貫徹落實了持續(xù)醫(yī)療質量評估、監(jiān)督和整改的制度。實行了醫(yī)療質量管理責任追究制。在今年全省組織的醫(yī)院管理年活動中復評合格。
2、嚴格執(zhí)行實行藥品網上采購，設備設施招投標采購制度。在設備采購、工程建設方面，無論是大到數(shù)百萬元的大項目，還是只有幾千元的小工程，均采取公開招標的方式進行，并邀請相關職能科室及紀檢監(jiān)察部門的同志參與，引進監(jiān)督機制，使之一切都在眾人的目光下進行陽光操作。此外，藥品、器械均采用這種方式進行招標購置，對引進新藥品種還必須經過院藥事管理委員會通過。通過這些辦法，讓利于患者700余萬元。透明度增加了，群眾明白了，意見少了，各項工作得以順利進行。
3、嚴格執(zhí)行各項收費政策和財經紀律。我院堅持財務統(tǒng)一領導，集中管理的原則，一切財務收支納入財務部門統(tǒng)一管理。進一步規(guī)范了經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論，交由職代會審查后按規(guī)定程序報批，分清層次，責任到人。加強了財務收支管理，杜絕了小金庫，強化了統(tǒng)一管理，嚴格實行成本核算，降低了治療運行成本。加強了藥品、材料、設備等物質的.管理，嚴格實行成本核算制度，想方設法堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品材料消耗。完善以工作量計酬的分配方案，實行按勞分配，打破平均、兼顧公平的結構工資分配制度。
為確保病員利益，我們嚴格按照《xx市醫(yī)療服務價格（試行）》進行收費，對收費項目及標準進行計算機網絡管理，有效地杜絕了各種不合理收費現(xiàn)象。在醫(yī)院的醒目位置公示了常見醫(yī)療收費項目及收費標準；為病員免費提供醫(yī)療費用查詢服務；實施住院費用一日清單制；主動接受社會和病員對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少了醫(yī)療收費投訴。嚴格臨床合理用藥相關規(guī)定，規(guī)范用藥行為，有效地緩解了群眾看病貴的問題。
同時嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，規(guī)范收費行為，定期開展拉網式自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。進一步完善價格公示、查詢及住院病員費用一日清單制，主動接受社會和病員監(jiān)督。據市衛(wèi)生局半年情況通報，我院病員的人均住院費用和門診費用居全市最低。
4、建立防范和處理醫(yī)療事故預案
為了加強醫(yī)療安全管理，建立了從院部到科室的安全管理組織體系。制定了醫(yī)療安全教育、監(jiān)督和整改措施，如《防范和處理醫(yī)療事故預案》、《醫(yī)療風險預警機制》、《醫(yī)療安全管理補充規(guī)定》、《醫(yī)療缺陷管理規(guī)定》等。嚴格執(zhí)行安全管理制度，定期總結醫(yī)療安全工作，在全院醫(yī)療工作會議上進行通報。發(fā)生醫(yī)療爭議，及時與科室、當事人交換意見，制止事態(tài)擴大，并向主管部門報告，認真調查處理。
5、完成了縣委縣府縣衛(wèi)生局下達的各項工作和應急任務。我院建立健全了各項急診管理和搶救制度，完善了《公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急預案》、《工傷傷員的處置程序》以及《公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急處理和對外援救程序》，制定了非典、人感染豬鏈球菌病、禽流感的防治應急預案、中美明星滑水對抗賽醫(yī)療急救應急預案。除加強內部急救功能外，還積極配合政府及衛(wèi)生主管部門，完成了各項公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急處理，在今年的xx對抗賽、703大型車禍、xx片區(qū)學生傳染病疫情防治中，我院干部職工不計個人得失與安危，無私奉獻，無畏工作，既保障了人民群眾的生命健康，又為黨和政府分了憂、解了難，切實履行了人民健康衛(wèi)士職責。顯示了我院在急診急救方面的能力，有力的配合了縣委縣府的工作。
醫(yī)院年終自查報告 7
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，我衛(wèi)生所對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、自查基本情況
�。ㄒ唬C構自查情況：單位全稱為“xxx鄉(xiāng)xxx村診所”，法人代表：xxx；主要負責人：xxx。具有xxx衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：xxxxxx，有效期限至2015年04月20日。我衛(wèi)生所對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借�，F(xiàn)有觀察床位4張，診療科目為一級全科。
�。ǘ┤藛T自查情況：我衛(wèi)生所現(xiàn)有醫(yī)師一名，護士1名。從未使用未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動。
（三）提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的.有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各類崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
�。ㄎ澹┕腆w醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
（六）一次性使用醫(yī)療用痞理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
�。ㄆ撸┮咔楣芾韴蟾媲闆r：我衛(wèi)生所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
（八）藥品管理自查情況：經查我衛(wèi)生所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
二、今后努力方向
我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
醫(yī)院年終自查報告 8
xx年我診所在縣衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生監(jiān)督局指導下、積極開展醫(yī)德醫(yī)風及行業(yè)作風建設，解放思想、更新觀念、深化、加強內部管理，通過我診所工作人員的努力，為涉及遍區(qū)的人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保健得到了更好的補充服務，我遍區(qū)衛(wèi)生事業(yè)艱苦穩(wěn)步發(fā)展，現(xiàn)將今年的自查整改報告工作總結如下：
一、我診所位中昊雅居8號樓7號商廳，使用面積90㎡，涉及遍區(qū)人口密聚，為社區(qū)開展中西醫(yī)結合科，方便社區(qū)有病近醫(yī)，購藥近買之利。
二、我診所醫(yī)務人員xx名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師xx名，助理醫(yī)師x名，護士xx名，注冊資金到位，基本設備有血壓計，體溫計，紫外線消毒燈等。設有診室一間，注射室一間、觀察治療室一間、藥房一間、系營利性醫(yī)療結構。依法積極在規(guī)定范圍內開展中西醫(yī)醫(yī)療服務，并按規(guī)章制度開展工作。我診所近年來未發(fā)現(xiàn)傳染病例及醫(yī)療事故糾紛，基本符合縣衛(wèi)生局要求的相應基本標準。
三、為確保創(chuàng)建我診所為“放心藥房”藥品正規(guī)渠道采購，杜絕假劣藥品，定期或不定期自查過期和變質藥品，保證藥品質量和用藥安全。認真貫徹執(zhí)行國家收費，杜絕亂收費，接受群眾監(jiān)督，讓病人享受到即便宜，又保證質量的合格藥品。
四、醫(yī)德醫(yī)風和行業(yè)作風建設。
加強思想工作，是我們黨的優(yōu)良傳統(tǒng)，是事業(yè)取得成功的根本保證。衛(wèi)生工作越深入越要加強思想工作。20xx年我們將繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風教育和行業(yè)作風建設，努力提高醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、無私奉獻的精神，牢固樹立全心全意為人民服務的'思想。深入學習及自治區(qū)、市、縣衛(wèi)生的方針、政策，增強衛(wèi)生的緊迫感和責任感，積極投身衛(wèi)生中，保證各項工作的順利進行。
五、存在問題。
1、醫(yī)務人員專業(yè)技術有待于學習提高。
2、醫(yī)療設備滿足不了病人的需求。
3、新型農村合作醫(yī)療制度，落實不到個體診所，營利性醫(yī)療機構。
六、解決問題的方法。
1、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，糾正行業(yè)不正之風，提供更好的醫(yī)療服務。
2、加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習，提高業(yè)務水平。
3、考慮增加必要設備。
醫(yī)院年終自查報告 9
為了進一步提高醫(yī)療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據衛(wèi)生局和食品藥品監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)的相關文件要求，為做好藥房規(guī)范化管理工作，我們依照《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規(guī)范》等有關文件要求認真進行了自查，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
我晉中開發(fā)區(qū)腦癱康復醫(yī)院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等�？漆t(yī)院，是晉中市殘疾人聯(lián)合會腦癱、肢體殘疾康復定點醫(yī)院、社會醫(yī)療保險、新農合定點醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)建于20xx年，現(xiàn)有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進的管理體制。王玲玲院長雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過潛心研究，獨創(chuàng)了“醫(yī)癱盤龍針”針法，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專家的好評與贊同。目前慕名前來接受治療的來自國內、外腦癱患兒共9000余名。得到各級政府及省、市殘聯(lián)的高度重視，20xx年6月10日全國人大內務司法委員會副主任委員陳建國在《殘疾人保障法》執(zhí)法視察工作中，給予我院高度評價“向王院長學習，為我國殘疾人事業(yè)做出更大的貢獻”。
我院自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、優(yōu)質服務的辦院原則，無藥品經營違法行為，所經營藥品無質量事故發(fā)生。我院是一家康復�？漆t(yī)院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執(zhí)業(yè)人員1人，經藥品專業(yè)培訓后，主要從事藥品質量管理、驗收及日常養(yǎng)護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進行合理布局，完善設備，達到了藥品分類儲存的要求。成立了以常務副院長為組長的規(guī)范化藥房管理小組，制定了11項規(guī)章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質。堅持依法經營，強化內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。
二、主要實施過程和自查情況
(一)健全機構、完善各項管理制度
我院重新組建藥事管理委員會，以藥學專業(yè)技術人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及相關法律法規(guī)，結合我院實際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個環(huán)節(jié)有機的結合起來，使我院的藥品管理工作有條不紊的進行，避免不良事件的發(fā)生，同時積極響應上級主管部門的政策方針，完成規(guī)范藥房建設的各項指標工作。
(二)加強教育培訓，提高藥事從業(yè)人員的整體質量管理素質。
為提高人員綜合素質，我院除積極參加上級醫(yī)藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規(guī)培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業(yè)人員道德教育等。不足之處是對于藥品專業(yè)知識的再教育主要形式是從業(yè)人員自學，缺少正式培訓，我院將進一步加強這方面的培訓教育。醫(yī)院對直接接觸藥品的從業(yè)人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業(yè)人員持“三證”上崗。
(三)設施設備
我院力求在現(xiàn)有的環(huán)境基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進空調、加濕器等設施，改善藥房通風和恒溫設施。達到環(huán)境明亮、整潔、布局合理。
(四)進貨管理
1、嚴把藥品購進關。對于每種藥品的供貨單位均進行嚴格的資格驗證，索取有效的.《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執(zhí)行"質量第一，規(guī)范經營"的質量方針。與供貨單位簽訂藥品質量保證協(xié)議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。
2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規(guī)定進行藥品質量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。
(五)儲存與養(yǎng)護
1、認真做好藥品養(yǎng)護。嚴格按藥理化性質和儲存條件進行存放和養(yǎng)護，確保在庫藥品質量完好。
2、每天做好溫濕度記錄，及時調整藥房溫濕度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。
3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進行催銷、公示。
(六)特殊藥品的管理：
我院是康復專科醫(yī)院，沒有使用特殊類藥品，但我院仍認真學習相關知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現(xiàn)象發(fā)生。
(七)藥品調配使用及處方管理
我院藥品調配人員由藥學專業(yè)技術職務任職資格和資質的人員承當。憑醫(yī)師處方為患兒調配藥品，嚴格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)出藥品發(fā)出時按醫(yī)囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。
(八)藥品不良反應工作的實施
對重點藥品不良反應發(fā)生情況進行跟蹤監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應的現(xiàn)象發(fā)生，及時上報國家藥品不良反應監(jiān)測網，并及時追回藥品，并對患者進行跟蹤服務。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。
三、自查總結及存在問題的解決方案
一直以來，在上級藥品主管部門的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，逐漸完善質量管理體系，加強自身建設。經過自查：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：
1、做到索取合法有效的《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》;
2、無違法經營假劣藥品行為;
3、質量負責人和質量管理負責人均持有相關證件，沒有無證上崗的現(xiàn)象;
4、為便于建立藥品使用長效監(jiān)管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品購進、儲存、銷售等經營環(huán)節(jié)全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數(shù)據庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯(lián)控制，對庫存藥品動態(tài)進行有效管理;
5、同時，我們對發(fā)現(xiàn)的一些問題與不足積極采取措施認真整改。主要表現(xiàn)：一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節(jié)設施，滿足藥品儲存溫度要求;制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進一步跟進。二是對員工的相關業(yè)務培訓將進一步加強;三是對藥品質量管理工作自查的能力仍需進一步提高;四是要進一步做好藥品質量查詢和藥品不良反應調查工作，及時上報。
我院根據在自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一落實，整改，使我院的藥品經營質量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門繼續(xù)給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規(guī)范化、標準化。
醫(yī)院年終自查報告 10
為持續(xù)營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產科、兒科服務質量，按照《XX省衛(wèi)生計生委關于進一步加強愛嬰醫(yī)院管理的通知》要求，我院積極安排部署評估評審工作，針對標準逐條進行自查整改，使愛嬰醫(yī)院的各項工作己達到《愛嬰醫(yī)院標準（20XX版）》規(guī)范的要求�，F(xiàn)結合我院實際，將自查情況匯報如下：
一、精心組織、積極部署、宣傳到位
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想、提高認識。為積極創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，我院成立了愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組，并細化分解工作任務，并組織全員人員參加愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建工作動員大會和母乳喂養(yǎng)知識培訓。
（二）完善工作機制、加強宣傳力度。
1、按照《XX省愛嬰醫(yī)院復核方案》、《愛嬰醫(yī)院標準（20XX版）》、《中國兒童發(fā)展綱要（20XX—20XX年）》和《助產機構愛嬰指南（20XX版）》的要求，對愛嬰醫(yī)院工作制度進行全面的制定和完善。20XX年4月，制訂了《XX衛(wèi)生院母乳喂養(yǎng)知識手冊》，發(fā)放到全院每位職工，做到人手一份。
2、通過將各項制度及國際“三個十條”張貼在公共區(qū)域的方法，提高了就診病人及家屬對愛嬰醫(yī)院知識的知曉率，同時也時刻警醒著我院職工，提高服務質量，加強醫(yī)患溝通。并積極開展以“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為目標的“三好一滿意”活動，以提升服務品質和服務內涵。
3、制作《母乳喂養(yǎng)好處》、《給新生兒家長的一封信》、《產科健康教育手冊》、《新生兒護理》等宣傳資料，在產科門診、兒科門診、婦產科住院部發(fā)放給每位來我院的孕產婦及家屬手中，使孕產婦及其家屬了解母乳喂養(yǎng)的知識和母乳喂養(yǎng)的重要性。
4、營造愛嬰愛母的社會氛圍。在門診發(fā)放資料、到幫扶醫(yī)院義診、“三下鄉(xiāng)”活動及“三八婦女節(jié)”活動，發(fā)放婦女保健、兒童保健、母乳喂養(yǎng)知識等資料。
二、裝備與培訓并重，提高醫(yī)務人員素質
�。ㄒ唬┙M織全院人員認真學習愛嬰醫(yī)院的評審文件及各項制度，研究愛嬰醫(yī)院的評審實施計劃，細化工作任務，明確各自職責。
�。ǘ⿲ξ以横t(yī)務人員進行必要的管理和技術培訓。每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次。每年對新上崗人員進行不少于18小時的愛嬰知識培訓并考核，合格率達100%。每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的培訓，時間不少于3小時。
（三）積極選派骨干參加各種培訓。為提高產科、兒科醫(yī)務人員的臨床技能，我院多次派出人員外出學習、進修。努力提高產科、兒科的診療水平，為孕產婦和新生兒提供了科學合理的醫(yī)療及保健，同時也加強對我院產科、兒科醫(yī)務人員臨床技能的考核。
�。ㄋ模┐龠M醫(yī)聯(lián)體的`建設，由上級醫(yī)院下派專家親臨醫(yī)院指導產、兒科醫(yī)療工作。
三、加強母乳喂養(yǎng)質量控制，提高服務水平
1、將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產婦。我院在產科門診、孕婦學校、產科病房通過觀看電教片、知識宣講、發(fā)放資料、現(xiàn)場指導等多渠道、多方式向孕產婦宣講母乳喂養(yǎng)的知識和技能。
2、幫助孕產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)。嚴格按照醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)10條規(guī)定幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)，進行皮膚接觸、早吸吮和目光交流并及時保暖，讓嬰兒時刻和母親在一起。加強了孕產婦的知識宣教工作，促進自然分娩，降低非醫(yī)學剖宮產，制定了《XX衛(wèi)生院降低剖宮產率的制度和措施》。
3、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳。加強對產科、兒科醫(yī)務人員的哺乳知識及能力的培訓，使其更加熟練掌握哺乳的知識及技巧，以便更好的指導產婦哺乳嬰兒。
4、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。加強對產婦的宣教，嚴格要求每一位產婦開展母乳喂養(yǎng)；在遇有醫(yī)學指征的孕婦和嬰兒確需開展混合喂養(yǎng)者，嚴格按照操作程序使用奶杯、奶勺并嚴格母乳代用品配置制度和使用管理制度。
5、實行24小時母嬰同室。堅持母乳喂養(yǎng)制度、實行24小時母嬰同室制度，幫助正常分娩和剖宮產分娩的產婦做好母嬰早接觸、早吸吮。指導產婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。
6、鼓勵按需哺乳。加強了婦產科、兒科醫(yī)務人員對產婦進行按需哺乳的意識教育，強調按需哺乳的重要性。熟知新生兒饑餓或產婦奶脹識別，奶脹即可喂養(yǎng)。
7、不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。婦產科、兒科的醫(yī)務人員熟知奶瓶、奶嘴和安慰物的危害，鼓勵產婦建立信心實施母乳喂養(yǎng)。同時在產科門診和母嬰區(qū)告知入院時不要攜帶奶粉、奶瓶、奶嘴，并在全院張貼廢除三奶的標識。
8、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，對出院的產婦進行產后訪視，將我院母乳喂養(yǎng)咨詢電話（XXXX）告知出院的產婦，并對她們提出的問題進行咨詢服務，以解決母乳喂養(yǎng)所遇到的困難。
四、主要存在問題和整改措施
1、由于二胎政策的開放，疤痕子宮剖宮產產婦比例加大，剖宮產后傷口疼痛及進食晚等原因，都將給母乳喂養(yǎng)的“三早”（早接觸、早開奶、早吸吮）帶來困難，為了安撫啼哭的嬰兒，少數(shù)家長就會采取避開醫(yī)務人員用代乳品喂哺嬰兒。
2、由于開奶時母乳較少，家屬對寶寶開始喂養(yǎng)的需求量不清楚，便會偷偷添加代乳品。
3、宣傳力度不夠，老百姓想了解母乳喂養(yǎng)的欲望不強，個別醫(yī)務人員責任心不強，對孕產婦的宣傳不耐心、不仔細，個別孕產婦掌握技巧不熟練。
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