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簽約服務(wù)協(xié)議書

時(shí)間:2024-05-18 10:17:47 服務(wù)協(xié)議書 我要投稿

簽約服務(wù)協(xié)議書

  在學(xué)習(xí)、工作生活中,需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來越多,協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么協(xié)議的格式,你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的簽約服務(wù)協(xié)議書,希望能夠幫助到大家。

簽約服務(wù)協(xié)議書

簽約服務(wù)協(xié)議書1

  甲方:_______區(qū)_______中心_______站

  乙方(家庭成員代表):

  家庭電話:

  住址:

  家庭健康檔案號(hào):

  甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

  團(tuán)隊(duì)成員:

  健康通(手機(jī)):

  固定電話:

  甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則,簽訂此協(xié)議,接受以下條款的約定:

  一、甲方作為服務(wù)的`提供者,在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上,向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù):

  乙方:服務(wù)項(xiàng)目:(寫序號(hào))

  成員1:服務(wù)項(xiàng)目:(寫序號(hào))

  成員2:服務(wù)項(xiàng)目:(寫序號(hào))

  化情況首先及時(shí)告知甲方,并保證溝通暢通,積極配合甲方的服務(wù)。

  三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目,如涉及收費(fèi)項(xiàng)目,則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  本協(xié)議書一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效,有效期為_______年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

  甲方(蓋章):

  _______年_______月_______日

  甲方確認(rèn):

  乙方:

  _______年_______月_______日

  乙方確認(rèn):

簽約服務(wù)協(xié)議書2

  甲方:

  村衛(wèi)生室:

  村醫(yī)姓名:

  聯(lián)系電話:

  乙方:

  戶主姓名:

  家庭人口數(shù):

  聯(lián)系電話:

  為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

  一 、甲方職責(zé)

  甲方為乙方提供以下服務(wù):

  1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺(tái)賬。

  2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。

  3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次,對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

  4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

  5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

  6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

  7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況,對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象,幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報(bào)。

  以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的`家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目,由雙方協(xié)商確定。

  為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí),可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

  二、乙方職責(zé)

  1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

  2.需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

  3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

  三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

  四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

  五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

  六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動(dòng)解約。

  七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

  甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):

  鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:

  縣級(jí)醫(yī)生簽名:

  幫扶干部簽字:

  年月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書3

  甲方:XX區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

  乙方(家庭成員代表):xx

  家庭電話:xx

  手機(jī):xx

  住址:海滄區(qū)村(居)小組(社)號(hào)

  全科服務(wù)團(tuán)隊(duì):xx

  負(fù)責(zé)人:xx

  聯(lián)系電話:xx

  其他成員:xx

  甲、乙雙方共同確定:代表全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)第一責(zé)任人(家庭簽約醫(yī)生)。

  簽約醫(yī)生:xx聯(lián)系電話:xx

  乙方:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員1:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員2:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員3:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員4:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員5:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  成員6:xx身份證號(hào):xx服務(wù)項(xiàng)目:xx

  乙方自愿邀請(qǐng)甲方在年月至年月為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則,簽訂此協(xié)議,接受以下條款的約定:

  一、甲方作為服務(wù)的`提供者,在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目上,向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)(詳見服務(wù)項(xiàng)目)。

  二、乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項(xiàng)目,將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方,積極配合甲方的服務(wù)。

  三、以上服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目,如涉及收費(fèi)項(xiàng)目,則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  本協(xié)議書一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效,有效期為年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

  解約時(shí)間:xx

  解約原因:xx

  甲方(蓋章):xx

  乙方(蓋章):xx

  甲方確認(rèn):xx

  乙方確認(rèn):xx

  xx年xx月xx日

簽約服務(wù)協(xié)議書4

  甲方:行政村衛(wèi)生室

  鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人聯(lián)系電話:

  家庭住址:

  乙方:

  行政村村民小組

  居民戶主聯(lián)系電話:

  家庭住址:

  指導(dǎo)單位:

  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

  為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平,充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生,成為甲方的'服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

  一、甲方職責(zé)

  1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

  2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。

  3.免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次,對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行登記管理、宣傳動(dòng)員和產(chǎn)后訪視,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

  咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

  4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

  5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

  6.在疾病流行期間,對(duì)乙方及其家庭成員開展上門巡診服務(wù)。

  7.為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù);也可為乙方中行動(dòng)不便的家庭成員提供上門服務(wù),建立家庭病床,并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療。

  8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制,需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療時(shí),甲方要及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù),并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

  以上服務(wù)項(xiàng)目,協(xié)議雙方可通過協(xié)商,對(duì)其進(jìn)行增加、細(xì)化。其中1-6項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。7-8項(xiàng)服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用,其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目,由三方協(xié)商確定。

  為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí),可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

  二、乙方職責(zé)

  1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

  2.需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

  3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

  三、其他事項(xiàng)

  1.指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

  2.乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,對(duì)協(xié)調(diào)不滿意時(shí),可申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

  甲方: 村衛(wèi)生室(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

簽約服務(wù)協(xié)議書5

  甲方: 醫(yī)師 聯(lián)系電話:

  乙方(家庭代表): 身份證號(hào):

  固定電話: 移動(dòng)電話:

  家庭地址:

  丙方:連平縣 衛(wèi)生院

  根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,甲、乙、丙三方協(xié)商,乙方全家有_______人,自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

  一、甲方(家庭醫(yī)生)職責(zé):

  按衛(wèi)計(jì)部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下:

 。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案,為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

 。ǘ楹灱s家庭提供電話咨詢服務(wù),服務(wù)時(shí)間為:

  星期一到星期五上午(8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分)

  下午(14時(shí)30分至17時(shí)30分)

 。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群,提供針對(duì)性的服務(wù):

  1、對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢,及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。

  2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)),為新生兒進(jìn)行家庭訪視。

  3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。

  4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。

  5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

 。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo),家庭功能評(píng)估,家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。

 。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。

 。榻⑵跫s的`家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。

 。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

  (八)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救,甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行,但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。

 。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。

  二、乙方(社區(qū)居民)責(zé)任與義務(wù):

 。ㄒ唬┨峁┰攲(shí)的住址信息和個(gè)人資料。

 。ǘ┨峁┱鎸(shí)的個(gè)人健康資料。

 。ㄈ槊恳淮晤A(yù)約登記提供保證。

 。ㄋ模⿲(duì)預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

  (五)定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。

  (六)按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。

  (七)在醫(yī)療救治時(shí),服從甲方的安排。

  (八)及時(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。

  三、丙方(基層衛(wèi)生院)責(zé)任:

 。ㄒ唬┘訌(qiáng)對(duì)甲方的管理,并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。

 。ǘ┏袚(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。

  四、合約期滿,乙方對(duì)甲方不滿意,可請(qǐng)丙方協(xié)商解決,也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù),亦有權(quán)力不續(xù)約。

  本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議書與附件具有同等法律效力,有效期一年。本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  丙方簽字(蓋章):

  簽訂日期: 年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書6

  甲方:

   村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名: 聯(lián)系電話:1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:

  縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu):醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:

  幫扶干部姓名:所在單位:聯(lián)系電話:

  乙方:行政村村民小組 戶主姓名:

  家庭人口數(shù):聯(lián)系電話:

  指導(dǎo)單位:橫江(鎮(zhèn))衛(wèi)生院 聯(lián)系電話:0797-XXX

  為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

  一 、甲方職責(zé)

  甲方為乙方提供以下服務(wù):

   1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺(tái)賬。

   2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。

  3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次,對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的'主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

  4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

  5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

  6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

  7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況,對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象,幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報(bào)。

  以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目,由雙方協(xié)商確定。

  為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí),可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

  二、乙方職責(zé)

  1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

  2.需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

  3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

  三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

  四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

  五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

  六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動(dòng)解約。

  七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

  甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):

   鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:

   縣級(jí)醫(yī)生簽名:

   幫扶干部簽字:

   年月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書7

  甲方(家庭醫(yī)生):_________________________

  服務(wù)站地址____________________________;

  聯(lián)系電話__________

  乙方(服務(wù)對(duì)象):______________________

  家庭住址_____________________;

  聯(lián)系電話________

  為了提高區(qū)域居民的健康水平,規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù),依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的`相關(guān)規(guī)定,本著互惠、互利,自愿的原則,甲、乙雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議。

  一、甲方的職責(zé)

  1、甲方工作人員要文明服務(wù),科學(xué)服務(wù),尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。

  2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

  3、為乙方家庭建立健康檔案。

  4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

  5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

  6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)。

  二、乙方的義務(wù)

  1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

  2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

  3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

  4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識(shí)宣傳講座。

  5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

  6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。

  三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約,守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

  四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效,有效期為一年。

  五、本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

  甲方(家庭醫(yī)生)簽名:

  日期:_______年_______月_______日

  乙方(服務(wù)對(duì)象)簽名:

  日期:_______年_______月_______日

  解約時(shí)間:____________

  解約原因:________________

  甲方確認(rèn)簽名:

  乙方確認(rèn)簽名:

簽約服務(wù)協(xié)議書8

  為充分發(fā)揮村衛(wèi)生室醫(yī)生職能,方便轄區(qū)居民就近獲得基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生等服務(wù),本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定,簽訂本協(xié)議。

  一、甲方職責(zé)

  1.為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù):

  (1)通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排,通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

  (2)發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民,每年至少12種;及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民,至少每個(gè)月1次。

 。3)開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》的要求進(jìn)行。

 。4)提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

 。5)制定疾病防治方案。定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

  2.為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方

  中行動(dòng)不便的家庭成員,在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,可以提供上門診療服務(wù),其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  3.聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的,甲方不得擅自接診,而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù),履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

  4.保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù),努力提高服務(wù)質(zhì)量。

  二、乙方職責(zé)

  1.提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的'真實(shí)性、合法性。

  2.預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。

  3.執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

  4.反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向八里鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴,乃至更換簽約醫(yī)生。

  5.承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。

  三、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,有效期壹年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

  甲方(簽章):

  乙方(簽名):

  年 月 日

  年 月 日

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