家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書集合5篇
在充滿活力,日益開放的今天,越來越多人會去使用協(xié)議,簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。我們該怎么擬定協(xié)議呢?以下是小編收集整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書,希望對大家有所幫助。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書1
甲方:
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名: 聯(lián)系電話:1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:
縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu):醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:
幫扶干部姓名:所在單位:聯(lián)系電話:
乙方:行政村村民小組 戶主姓名:
家庭人口數(shù):聯(lián)系電話:
指導(dǎo)單位:橫江(鎮(zhèn))衛(wèi)生院 聯(lián)系電話:0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù):
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估,并根據(jù)評估結(jié)果,制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次,對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時免費電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況,對有疾病的及時開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象,幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目,不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目,由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時,可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的.真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時,乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動,認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:
縣級醫(yī)生簽名:
幫扶干部簽字:
年月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書2
甲方:_______區(qū)_______中心_______站
乙方(家庭成員代表):
家庭電話:
住址:
家庭健康檔案號:
甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊。
團(tuán)隊成員:
健康通(手機(jī)):
固定電話:
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則,簽訂此協(xié)議,接受以下條款的約定:
一、甲方作為服務(wù)的提供者,在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上,向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù):
乙方:服務(wù)項目:(寫序號)
成員1:服務(wù)項目:(寫序號)
成員2:服務(wù)項目:(寫序號)
化情況首先及時告知甲方,并保證溝通暢通,積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目,不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項目,如涉及收費項目,則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效,有效期為_______年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方(蓋章):
_______年_______月_______日
甲方確認(rèn):
乙方:
_______年_______月_______日
乙方確認(rèn):
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書3
甲方:
村衛(wèi)生室:
村醫(yī)姓名:
聯(lián)系電話:
乙方:
戶主姓名:
家庭人口數(shù):
聯(lián)系電話:
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù):
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估,并根據(jù)評估結(jié)果,制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次,對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時免費電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況,對有疾病的及時開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象,幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目,不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目,由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時,可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時,乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動,認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:
縣級醫(yī)生簽名:
幫扶干部簽字:
年月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書4
甲方: 醫(yī)師 聯(lián)系電話:
乙方(家庭代表): 身份證號:
固定電話: 移動電話:
家庭地址:
丙方:連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,甲、乙、丙三方協(xié)商,乙方全家有_______人,自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責(zé):
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下:
。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案,為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
。ǘ楹灱s家庭提供電話咨詢服務(wù),服務(wù)時間為:
星期一到星期五上午(8時 / 分至12時_/_分)
下午(14時30分至17時30分)
。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群,提供針對性的服務(wù):
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢,及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)),為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo),家庭功能評估,家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。
。榻⑵跫s的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救,甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進(jìn)行,但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。
二、乙方(社區(qū)居民)責(zé)任與義務(wù):
。ㄒ唬┨峁┰攲嵉淖≈沸畔⒑蛡人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
。ㄈ槊恳淮晤A(yù)約登記提供保證。
。ㄋ模⿲︻A(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護(hù)個人及家庭的信息。
。┌凑占彝メt(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時,服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責(zé)任:
。ㄒ唬┘訌(qiáng)對甲方的管理,并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
。ǘ┏袚(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿,乙方對甲方不滿意,可請丙方協(xié)商解決,也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對方服務(wù),亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議書與附件具有同等法律效力,有效期一年。本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字:
乙方簽字:
丙方簽字(蓋章):
簽訂日期: 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書5
甲方(家庭醫(yī)生):_________________________
服務(wù)站地址____________________________;
聯(lián)系電話__________
乙方(服務(wù)對象):______________________
家庭住址_____________________;
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平,規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù),依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定,本著互惠、互利,自愿的原則,甲、乙雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)
1、甲方工作人員要文明服務(wù),科學(xué)服務(wù),尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約,守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效,有效期為一年。
五、本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方(家庭醫(yī)生)簽名:
日期:_______年_______月_______日
乙方(服務(wù)對象)簽名:
日期:_______年_______月_______日
解約時間:____________
解約原因:________________
甲方確認(rèn)簽名:
乙方確認(rèn)簽名:
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