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家政服務勞務合同

時間:2023-02-19 19:18:58 服務合同 我要投稿

家政服務勞務合同(精選6篇)

  隨著法律觀念的深入人心,很多場合都離不了合同,它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的家政服務勞務合同,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

家政服務勞務合同(精選6篇)

家政服務勞務合同1

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方根據(jù)平等自愿的原則,經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議,愿意共同遵守。

  一、乙方愿為甲方提供家庭保姆為內(nèi)容的家政服務工作。月用工規(guī)定以外的`服務內(nèi)容。

  二、甲方應尊重乙方的人格和勞動,平等待人,若乙方不能按協(xié)議要求完成工作,甲方有權辭退乙方。

  三、乙方在合同期內(nèi)患病,甲方應允許其外出看病,并與乙方協(xié)商因病誤工的解決辦法。

  四、乙方在服務過程中,造成本人或他人的意外事故,甲方應立即通知乙方家屬及有關部門,積極處理好善后事宜,并按法律承擔相應的責任。

  五、乙方在服務過程中,因工作失誤給甲方造成損失的,甲方可追究乙方責任,并有權要求乙方承擔應負責任的經(jīng)濟賠償。在任何情況下,甲方都不得采取搜身、扣押錢財以及毆打、威逼等侵權行為。

  六、乙方有權拒絕為他人服務或被帶往外省市服務。

  七、甲、乙雙方如發(fā)生糾葛、爭議和其它事故,可先由重慶市北1碚區(qū)區(qū)家政服務中心機構進行調(diào)解,如無效,可向具有管轄權的北碚區(qū)法院提起民事訴訟。

  八、一方要求提前解除本協(xié)議,應提前7天以口頭或書面形式通知另一方。

  九、本協(xié)議期限自20____年9月1日起至20____年8月30日止。

  十、本協(xié)議一式二份,甲方、乙方和家政中介機構各執(zhí)一份。雙方簽字后生效。

  十一、本協(xié)議未盡事宜,雙方共同協(xié)商。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  _________年____月____日

家政服務勞務合同2

  甲方:___________________________合同編號:___________________

  法定代表人:_____________________簽訂地址:___________________

  乙方:___________________________簽訂日期:______年____月___日

  身份證號碼:_____________________

  甲方為____市勞動局批準的家政服務實體。乙方經(jīng)了解情況,自愿在甲方的業(yè)務范圍內(nèi)從事相關業(yè)務服務,為維護雙方的合法權益,特訂立如下合同,供雙方共同遵守:

  第一條業(yè)務范圍

  乙方自愿選擇從事____________業(yè)務,并接受甲方的統(tǒng)一安排和管理。

  第二條培訓管理

  甲方對乙方的從業(yè)能力和資格進行培訓和審定,并對乙方的工作進行跟蹤管理,協(xié)調(diào)處理乙方與客戶之間的關系和矛盾。

  第三條費用及其繳納

  1.乙方需按規(guī)定交納:登記費____元,服務費____元,培訓費____元,技術和信譽保證金____元。

  2.如沒有違規(guī)、沒有破壞甲方信譽的行為,于合同期滿后____周內(nèi),憑甲方受款憑證全額退款。技術和信譽保證金、其他費用不予退還。

  第四條保險

  在合同期內(nèi),乙方的人身意外保險及意外傷害醫(yī)療保險由甲方統(tǒng)一辦理,費用由乙方承擔,每人每年____元。乙方偶發(fā)疾病所發(fā)生一切費用,由乙方自負。

  第五條工資及支付方式

  甲方實行固定和提成兩種工資報酬形式:

  1.固定工資:____元/月。

  2.提成報酬:每次工作完成后,按比例分配報酬,具體比例按甲方規(guī)定。

  3.支付方式:____________________。

  第六條合同終止

  在合同期內(nèi),乙方有下列情況之一時,甲方有權中止合同,技術和信譽保證金不退:

  1.違反法律、法規(guī)、及甲方的管理規(guī)定,對公司聲譽造成損害的。

  2.甲方在乙方認可的工作范圍內(nèi),安排乙方工作而乙方不服從安排的。

  3.未經(jīng)甲方同意,乙方擅自離崗,客戶投訴反映的。

  4.被證明有偷盜行為的。

  5.不能勝任相應工作的。

  6.身體有病,不能繼續(xù)從事家政服務工作的。

  第七條責任承擔

  乙方在工作時,需愛護客戶的財務,如乙方的.原因,給客戶造成損失的,根據(jù)情況,乙方要給客戶合理賠償。乙方在非工作期間(包括路途中)造成自身傷害的責任自負。

  第八條合同期限

  雙方約定合同期自____年____月____日起至____年____月____日止。

  期滿時,乙方需與甲方聯(lián)系,____周內(nèi)辦理退還技術和信譽保證金手續(xù)或合同。否則,甲方將按乙方放棄處理,保證金不予退還。

  第九條保密責任

  任何一方對因家政服務勞務而獲知的另一方的商業(yè)機密負有保密義務,不得向有關其他第三方泄露,但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

  第十條陳述和保證

  1.甲方向乙方陳述和保證如下:

 。1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的家政服務公司;

 。2)其有權進行本合同規(guī)定的交易,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本合同;

 。3)本合同自簽訂之日起對其構成有約束力的義務。

  2.乙方向甲方陳述和保證如下:

 。1)其保證所提供的個人資料內(nèi)容的真實性;

 。2)其具有簽訂本合同的行為能力和履行合同義務的資格和能力,并且其與甲方簽訂本合同的行為不會導致甲方因此承擔任何對第三方的責任;

  (3)本合同自簽訂之日起對其構成有約束力的義務。

  第十一條違約責任

  1.違反本合同約定,或無故終止合同視為違約,違約方應按合同法有關規(guī)定,承擔違約責任。

  2.在合同有效期內(nèi),若無不可抗拒因素發(fā)生,甲乙雙方中的任何一方都不得終止合同,終止合同方視為違約。

  3.違約金的計算方法:________________。

  第十二條補充與變更

  本合同可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充合同,與合同具有相同法律效力。

  第十三條不可抗力

  任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同,應自不可抗力事件發(fā)生之日起三日內(nèi),將事件情況以書面形式通知另一方,并自事件發(fā)生之日起三十日內(nèi),向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

  第十四條法律適用與糾紛解決方式

  1.本合同適用中華人民共和國有關法律,受中華人民共和國法律管轄。

  2.本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協(xié)商的方式予以解決。雙方約定,凡因本合同發(fā)生的一切爭議,當和解或調(diào)解不成時,選擇下列第____種方式解決:

 。1)將爭議提交____仲裁委員會仲裁;

 。2)依法向____人民法院提起訴訟。

  第十五條生效條件

  本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后正式生效。

  本合同一式____份,甲乙雙方各執(zhí)____份,____份交有關部門辦理相關手續(xù),各份均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):____________________乙方(簽字):____________________

  授權代理人:(簽字)______________授權代理人:(簽字)______________

  單位地址:________________________單位地址:________________________

  郵政編碼:________________________郵政編碼:________________________

  聯(lián)系電話:________________________聯(lián)系電話:________________________

  傳真:____________________________傳真:____________________________

  電子信箱:________________________電子信箱:________________________

  開戶銀行:________________________開戶銀行:________________________

  賬號:____________________________賬號:____________________________

家政服務勞務合同3

  甲方:

  身份證號碼:

  地址:

  乙方:

  身份證號碼:

  地址:

  經(jīng)甲方(用戶)乙方(家庭服務員)協(xié)商同意,簽訂服務合同,在合同有效期間,甲、乙雙方必須遵守國家法律、法規(guī),遵守公司頒發(fā)的《用戶須知》和《服務員守則》,以保護甲、乙雙方的合法權益,不受侵犯。

  一、甲方(用戶)的權利和義務

  1、有權要求乙方提供____為內(nèi)容的`家庭服務工作。未商得乙方同意,不得增加上述規(guī)定以外的勞務負擔。

  2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿(兒童、老人、病人加餐除外)不得讓乙方與異性成年人同居一室。

  3、平等待人,尊重乙方的人格和勞動,在工作上給予熱情指導。不準虐待。

  4、負責保護乙方安全。

  5、按月付給乙方工資_____元每月遞增_____元,增到_____元,不得拖欠克扣。

  6、服務期半年內(nèi)負擔乙方醫(yī)藥費30%,半年之后負擔乙方醫(yī)藥費40%、

  7、保證乙方每月休息不少于3天,如因特殊情況不讓乙方休息,征得乙方同意,并應按天付給報酬。

  8、乙方為甲方服務時,造成本人或他人的意外事故,甲方應立即通知有關部門和公司,積極處理好善后事宜,并承擔一定經(jīng)濟責任。

  9、乙方在服務過程中,因工作失誤給甲方造成損失,甲方有權追究乙方責任和經(jīng)濟賠償?shù)囊,依照國家法律和有關法規(guī)處理。甲方不得采取搜身、扣壓錢和物、以及毆打、威逼等侵權行為。

  10、不得擅自將乙方轉換為第三方服務,不許將乙方帶往外地服務。

  二、乙方(家庭服務員)的權利和義務

  1、自愿為甲方提供____為內(nèi)容的家庭服務工作。

  2、熱心工作,文明服務,遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

  3、不得擅自外出,不帶外人去甲方住處,不準私自翻動甲方物品,不參與甲方家庭糾紛。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定,發(fā)生問題責任自負。

  4、服務期間,因工作失誤,造成的損失,均由自己負責。

  5、每月可休息兩天,如因甲方需要而停休,有權向甲方按天收取報酬。

  6、服務期半年內(nèi)自己負擔醫(yī)藥費70%,半年以上,自己負擔60%、

  7、有權拒絕,轉換為第三方服務,或帶往外地服務。

  8、有權拒絕甲方增加合同規(guī)定之外的勞動負擔,如雙方協(xié)商同意,乙方有權要求增加勞動報酬。

  9、乙方合法權益受到侵害,有權向有關部門和公司提出申訴,直至向司法部門控告。

  三、合同簽訂與解除

  1、簽訂合同時,雙方向公司(合同簽發(fā)部門)交納介紹費______元,(甲方_____元、乙方_____元)介紹費一律不退。

  2、合同到期后或合同內(nèi)容有所變更時,七天之內(nèi)應由雙方持合同到公司辦理續(xù)簽和變更手續(xù)。

  3、經(jīng)公司同意,雙方持合同辦理解除合同手續(xù),服務合同才視為終止。

  4、乙方擅自離開用戶家,甲方必須在24小時內(nèi)通知公司備案,否則乙方所出問題均由甲方承擔責任。

  5、合同未到期雙方均要解除合同,各收違約金_____元整,任何一方要求解除合同,則由提出方交納_____元違約金。

  6、本合同經(jīng)雙方商洽期限自_____年____月____日起至_____年____月____日。

  四、糾紛解決方式

  因履行本合同發(fā)生勞動爭議,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成可向__________________仲裁委員會申請仲裁。

  五、附則

  1、勞務合同一式_____份,甲方執(zhí)_____份,乙方執(zhí)_____份,具有同等法律效力。

  2、本合同自雙方簽署之日起生效。

  甲方:

  _____年____月____日

  乙方:

  _____年____月____日

家政服務勞務合同4

  一、經(jīng)甲方(用戶)乙方(家庭服務員)協(xié)商同意,簽定服務合同,在合同有效期間,甲、乙雙方必須遵守國家法律、法規(guī),遵守公司頒發(fā)的《用戶須知》和《服務員守則》,以保護甲、乙雙方的正當權益,不受侵犯。

  二、甲方(用戶)的權利和義務

  1.有權要求乙方提供____為內(nèi)容的家庭服務工作。未商得乙方同意,不得增加上述規(guī)定以外的.勞務負擔。

  2.向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿(兒童、老人、病人加餐除外)不得讓乙方與異性成年人同居一室。

  3.同等待人,尊重乙方的人格和勞動,在工作上給予熱情指導。不準***。

  4.負責保護乙方安全。

  5.按月付給乙方工資 元每月遞增壹元,增到 元,不得拖欠剝削。

  6.服務期半年內(nèi)負擔乙方醫(yī)藥費30%,半年之后負擔乙方醫(yī)藥費40%。

  7.保證乙方每月休息不少于3天,如因特殊情況不讓乙方休息,征得乙方同意,并應按天付給報酬。

  8.乙方為甲方服務時,造本錢人或他人的意外事故,甲方應立即通知有關部分和公司,積極處理好善后事宜,并承擔一定經(jīng)濟責任。

  9.乙方在服務過程中,因工作失誤給甲方造成損失,甲方有權追究乙方責任和經(jīng)濟賠償?shù)囊,依照國家法律和有關法規(guī)處理。甲方不得采取搜身、扣壓錢和物以及毆打、威逼等侵權行為。

  10.不得擅自將乙方轉換為第三方服務,不許將乙方帶往外地服務。

  三、乙方(家庭服務員)的權利和義務

  1.自愿為甲方提供____為內(nèi)容的家庭服務工作。

  2.熱心工作,文明服務,遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

  3.不得擅自外出,不帶外人往甲方住處,不準私自翻動甲方物品,不參予甲方家庭糾紛。未經(jīng)甲方答應私自外出或違反上述規(guī)定,發(fā)生題目責任自負。

  4.服務期間,因工作失誤,造成的損失,均由自己負責。

  5.每月可休息兩天,如因甲方需要而停休,有權向甲方按天收取報酬。

  6.服務期半年內(nèi)自己負擔醫(yī)藥費70%,半年以上,自己負擔60%。

  7.有權拒盡,轉換為第三方服務,或帶往外地服務。

  8.有權拒盡甲方增加合同規(guī)定之外的勞動負擔,如雙方協(xié)商同意,乙方有權要求增加勞動報酬。

  9.乙方正當權益受到侵害,有權向有關部分和公司提出申訴,直至向***分控告。

  四、合同簽訂與解除:

  1.簽訂合同時,雙方向公司(合同簽發(fā)部分)交納先容費壹拾陸元,(甲方拾元、乙方陸元)先容費一律不退。

  2.合同到期后或合同內(nèi)容有所變更時,七天之內(nèi)應由雙方持合同到公司辦理續(xù)簽和變更手續(xù)。

  3.經(jīng)公司同意,雙方持合同辦理解除合同手續(xù),服務合同才視為終止。

  4.乙方擅自離開用戶家,甲方必須在24小時內(nèi)通知公司備案,否則乙方所出題目均由甲方承擔責任。

  5.合同未到期雙方均要解除合同,各收違約金伍元伍角整,任何一方要求解除合同,則由提出方交納10元違約金。

  6.本合同經(jīng)雙方商洽期限自199 年 月 日起至199 年 月 日。

家政服務勞務合同5

  甲方(用戶):_______________________________________________

  地址:_______________________________________________

  乙方(家政服務員):_____________________________________________

  丙方:__ _____________________________________________

  一、服務內(nèi)容

  請在下面各項中選擇所需要服務的內(nèi)容,或其它新的服務項目一并填在括號內(nèi)( )。

  1、家務;2、看護嬰兒;3、照看孩子;4、照顧老人(男、女);5、照顧老人(不能自理:男、女);6、看護病人(男、女);7、看護病人(半自理:男、女);8、看護病人(不能自理:男、女);9、醫(yī)院陪住;10、接送學生;11、月嫂。

  二、丙方的權利和責任

  1、丙方向甲方提供家庭服務員。家庭服務員來源明白、身份清楚、手續(xù)完備。

  2、丙方收取甲方手續(xù)費_____元整。在家庭服務員服務期滿,甲方將家庭服務員安全送回丙方,并確認家庭服務員服務期間內(nèi)的工資已結清及無其它勞務糾紛。

  3、對甲方自愿贈給家庭服務員的衣物和預付的工資,屬雙方自愿行為,丙方不負責追回。

  4、對新到的家庭服務員和服務員期滿回到公司的家庭服務員,公司視情況對期進行職業(yè)道德教育和職業(yè)再培訓,并重新安排上崗。

  三、甲方的`權利和責任

  1、及時按月付給家庭服務員足額的勞務工資_______元整(具體工資數(shù)額在簽定本合同時,由雙方協(xié)商而定)。家庭服務員休息日每月不少于四天,遇國家規(guī)定的節(jié)、假日,不能休息的,雙方協(xié)商,適當加薪。不得拖欠或扣發(fā)家庭服務員的工資。

  2、交納家庭服務員手續(xù)費后,三個月免費享有正常更換家庭服務員的機會。

  3、向家庭服務員提供免費正常食宿。不得安排其與異性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐視、不虐待、保證家庭服務員服務期間人身財產(chǎn)的安全。有義務對家庭服務員的家政服務工作進行指導。

  4、家庭服務員突發(fā)急病或其它傷害時,應采取必要措施,治病救人。因從事合同規(guī)定的工作致傷,應適當擔負家庭服務員醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

  5、不得強迫家庭服務員從事合同以外的工作,不得將家庭服務員帶往其它省市,不得私自將家庭服務員轉讓給他人服務。

  6、根據(jù)有關規(guī)定,為家庭服務員辦理《暫住證》等。

  7、有權要求和安排家庭服務員重新進行體檢,如果體檢不合格,費用由家庭服務員承擔,反之,由甲方承擔。

  8、有權拒絕家庭服務員將同鄉(xiāng)、親友帶入家中。有權拒絕家庭服務員使用家中長途電話。

  9、甲方家中手飾、珠寶、現(xiàn)金等貴重物品應自行妥善保管,以免產(chǎn)生誤會。對家庭服務員因工作失誤造成的經(jīng)濟損失,應同其協(xié)商解決或求助法律幫助,不得侵犯家庭服務員的人員權益。

  10、發(fā)現(xiàn)家庭服務員患有不能勝任家政服務的疾病,應及時將其送回丙方,并解除合同。

  四、乙方的權利和責任

  1、尊重和維護甲方、丙方的合法權利,自覺履行本合同規(guī)定的家政服務項目,熱誠服務。

  2、享有按月、按時得到勞務工資的權利,每月休息日不少于四天,如需加班,有權同甲方協(xié)商,增加工資。

  3、有權拒絕甲方提出一切不合理的要求。有權維護自己的人身財產(chǎn)權利不受侵犯。

  4、安心做好家政服務工作;如遇特殊情況(親屬患病、家有急事等),需回家處理時,應先征得甲方的同意并報丙方備案,履行請假或終止合同手續(xù)。不得擅自離崗。

  5、不得擅自將親友及他人帶入甲方家中,不得隨便翻拿甲方家中物品,如有偷竊等違法行為,經(jīng)核實屬實,送有關部門依法處理。

  6、不得參與甲方家庭及鄰糾紛,尊重甲方家的生活習慣,不得虐待所服務對象。

  7、不得與其他家政服務人員惡意患通,損害甲、丙各方的合法權益。

  8、合同期滿或中途解除合同,應回丙方報到,等待丙方重新安排家政服務工作。如擅自離去,一切后果自負。

  五、其它

  1、簽定合同時,甲方應按規(guī)定交納家庭服務員手續(xù)費。家庭服務員手續(xù)費一律不退。

  2、合同期滿、合同內(nèi)容變更、終止等。甲方應及時到丙方辦理相關手續(xù)。愿意繼續(xù)聘用原家庭服務員,請在7天內(nèi)到丙方簽定新一輪合同。如甲方與乙方私下達成服務協(xié)議,一但發(fā)生任何問題,丙方概不負責。并保留追究其責任的權利。

  3、合同期未滿,單方要求解除合同,應提前3天通知對方,無故要求解除合同的,應由違約方交納違約金_____元。合同執(zhí)行期間,如發(fā)生糾紛,應先協(xié)商解決,解決不了可尋求法律幫助。

  本協(xié)議一式三份每方各執(zhí)一份簽字生效。

  甲方(蓋章):__________________乙方:_________________________

  代表人(簽字):________________身份證號碼:____________________

  _________年________月_______日_________年________月_______日

  丙方:

  _______年_______月_______日:

家政服務勞務合同6

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  一、合同聲明

  經(jīng)甲方(用戶)乙方(家庭服務員)協(xié)商同意,簽定服務合同,在合同有效期間,甲、乙雙方必須遵守國家法律、法規(guī),遵守公司頒發(fā)的《用戶須知》和《服務員守則》,以保護甲、乙雙方的正當權益,不受侵犯。

  二、甲方(用戶)的權利和義務

 。、有權要求乙方提供_______________________為內(nèi)容的家庭服務工作。未商得乙方同意,不得增加上述規(guī)定以外的勞務負擔。

 。、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿(兒童、老人、病人加餐除外)不得讓乙方與異性成年人同居一室。

 。、同等待人,尊重乙方的人格和勞動,在工作上給予熱情指導。

  4、負責保護乙方安全。

  5、按月付給乙方工資元每月遞增壹元,增到__________元,不得拖欠剝削。

 。、服務期半年內(nèi)負擔乙方醫(yī)藥費30%,半年之后負擔乙方醫(yī)藥費40%。

 。、保證乙方每月休息不少于3天,如因特殊情況不讓乙方休息,征得乙方同意,并應按天付給報酬。

 。浮⒁曳綖榧追椒⻊諘r,造本錢人或他人的`意外事故,甲方應立即通知有關部分和公司,積極處理好善后事宜,并承擔一定經(jīng)濟責任。

 。、乙方在服務過程中,因工作失誤給甲方造成損失,甲方有權追究乙方責任和經(jīng)濟賠償?shù)囊,依照國家法律和有關法規(guī)處理。甲方不得采取搜身、扣壓錢和物以及毆打、威逼等侵權行為。

 。保、不得擅自將乙方轉換為第三方服務,不許將乙方帶往外地服務。

  三、乙方(家庭服務員)的權利和義務

 。、自愿為甲方提供_______________________為內(nèi)容的家庭服務工作。

 。、熱心工作,文明服務,遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

 。、不得擅自外出,不帶外人往甲方住處,不準私自翻動甲方物品,不參予甲方家庭糾紛。未經(jīng)甲方答應私自外出或違反上述規(guī)定,發(fā)生題目責任自負。

 。、服務期間,因工作失誤,造成的損失,均由自己負責。

 。、每月可休息兩天,如因甲方需要而停休,有權向甲方按天收取報酬。

 。、服務期半年內(nèi)自己負擔醫(yī)藥費70%,半年以上,自己負擔60%。

 。、有權拒盡,轉換為第三方服務,或帶往外地服務。

  8、有權拒盡甲方增加合同規(guī)定之外的勞動負擔,如雙方協(xié)商同意,乙方有權要求增加勞動報酬。

 。、乙方正當權益受到侵害,有權向有關部分和公司提出申訴,直至向______分控告。

  四、合同簽訂與解除:

 。、簽訂合同時,雙方向公司(合同簽發(fā)部分)交納先容費壹拾陸元,(甲方拾元、乙方陸元)先容費一律不退。

 。、合同到期后或合同內(nèi)容有所變更時,七天之內(nèi)應由雙方持合同到公司辦理續(xù)簽和變更手續(xù)。

 。、經(jīng)公司同意,雙方持合同辦理解除合同手續(xù),服務合同才視為終止。

 。础⒁曳缴米噪x開用戶家,甲方必須在24小時內(nèi)通知公司備案,否則乙方所出題目均由甲方承擔責任。

  5、合同未到期雙方均要解除合同,各收違約金伍元伍角整,任何一方要求解除合同,則由提出方交納10元違約金。

 。、本合同經(jīng)雙方商洽期限自20____年____月____日起至20____年____月__日。

  甲方(蓋章):_________

  乙方(簽字):_________

  _________年____月____日

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