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儀器故障原因分析報(bào)告范文
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天,報(bào)告的適用范圍越來越廣泛,報(bào)告包含標(biāo)題、正文、結(jié)尾等。一起來參考報(bào)告是怎么寫的吧,以下是小編精心整理的儀器故障原因分析報(bào)告范文,僅供參考,歡迎大家閱讀。
儀器故障原因分析報(bào)告范文1
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個(gè)方面:
。1)業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗(yàn)欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級失誤等。
。2)診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時(shí)間、增加痛苦等。
(3)管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。
(4)職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。
。5)并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。
。6)治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時(shí)機(jī)等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)
此次調(diào)查結(jié)果顯示:在87例醫(yī)療糾紛案例中,外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉―頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見,手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險(xiǎn)性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級學(xué)科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對診療效果的過高期望,以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室,婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同,一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關(guān)系到胎兒的生命,責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事,一旦出現(xiàn)意外,本人和家屬的情緒波動大,不容易調(diào)解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫(yī)院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫(yī)生技術(shù)高超,醫(yī)到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn),如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性,甚至危及母嬰的.生命安全。
一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn),容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒,對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高,難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時(shí),往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí),常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對治療認(rèn)識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中,與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處Z缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的影響因素
在案例分析的過程中,我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜,不僅有院方的管理和技術(shù)因素,也有社會、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫(yī)過程當(dāng)中,醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對其權(quán)利的侵犯,而引起醫(yī)療糾紛。
患方對醫(yī)療知識認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強(qiáng),使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性,很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解,也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥,對手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對某些不良后果,以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解,認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對于有些疾病,以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平,醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高,就會對結(jié)果產(chǎn)生極大的失望,不能接受現(xiàn)實(shí),從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結(jié)果顯示:在這些原因中,業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。
。ㄒ唬I(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者,醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有28例醫(yī)療糾紛是因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平不足所致,占所有原因的,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在:臨床經(jīng)驗(yàn)不足,對某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識不清,未能及時(shí)會診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng);對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識不夠,缺乏操作經(jīng)驗(yàn),不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識,用藥不當(dāng),藥物用法用量不準(zhǔn)確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報(bào)告結(jié)果,不結(jié)合臨床實(shí)際情況,造成漏診誤診。
。ǘ┎l(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對此應(yīng)當(dāng)高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫(yī)療糾紛是因?yàn)椴l(fā)癥與醫(yī)療意外所致,占所有原因的,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀上不存在過錯(cuò),醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù),導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn),其在主觀上存在過錯(cuò),并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系,則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者到醫(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo),在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認(rèn)為是醫(yī)院的過錯(cuò),花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字,履行了告知義務(wù),但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩,要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。
儀器故障原因分析報(bào)告范文2
我們常說“人多是非就多”,現(xiàn)在是車多車禍就多,究其原因,還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則,總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時(shí)候,為了弄清楚車禍的前因后果,我們都是要進(jìn)行調(diào)查的.。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報(bào)告,供大家學(xué)習(xí),希望對大家能有所啟發(fā)!
20xx年8月29日,對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查,具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解,現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下:
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn):生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間:20xx年8月29日下午14:53左右。
3、事故損失:經(jīng)醫(yī)院檢查證明,造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位;左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方;XXX,男,1983年出生,上溪發(fā)寧人,職工;XXX,男,送水員,外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述,20xx年8月29日下午14:53分左右,XXX正在去舊爐打卡上班(自南向北行駛),當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)(數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供)。外單位送水員XXX(由西向東)行駛,車速大約40公里/小時(shí)(數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供)。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后,(約14點(diǎn)56分),能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊,了解情況后,經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后,立刻趕到醫(yī)院,同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí),與雙方了解事故發(fā)生情況。之后,由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動,只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根據(jù)雙方當(dāng)事人描述:
XXX口述:當(dāng)時(shí)車速30公里,突然有一輛摩托車撞到左邊,立刻翻車,當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛,清醒時(shí)坐在路邊,由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄:14:53分,由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi),當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí),在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分,當(dāng)時(shí)已剎車,但立刻摔倒,對方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況:
1、由于雙方車輛已搬移,路上車胎痕較多,事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述:
XXX車輛為踏板燃油助力車,該車左面?zhèn)圯^多,左后鏡脫落,左轉(zhuǎn)向燈損毀,踏板、車身不同程度裂痕,前輪與前輪沙蓋完整,整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車,該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂,右邊有擦傷痕跡,其余無明顯傷痕,后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然,各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日,XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
儀器故障原因分析報(bào)告范文3
時(shí)間:20xx年5月17日星期四上午15:00分~16:40分
地點(diǎn):公司三樓會議室
主持:總經(jīng)理
參會人員:
一、事故回顧
20xx年5月9日凌晨~1:20,水泥磨原料輸送崗位工楊立峰向中控室操作員趙乾江及值班經(jīng)理寧斌匯報(bào):從熟料庫下來的熟料有部分“紅料”,入膠帶輸送機(jī)上的熟料溫度較高。值班經(jīng)理寧斌接到匯報(bào)后,指揮暫緩進(jìn)熟料;由于水泥磨配料庫中的熟料只能維持生產(chǎn)~2小時(shí),在2:40左右,值班經(jīng)理寧斌再次通知進(jìn)熟料,同時(shí)要求崗位工加強(qiáng)巡檢力度。在進(jìn)料過程中,崗位工3次向值班經(jīng)理寧斌匯報(bào)熟料中有大量紅熟料且溫度較高,值班經(jīng)理寧斌要求崗位工加強(qiáng)巡檢頻次。在凌晨6:56水泥磨原料輸送崗位工左淑琴設(shè)備巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2810輸送機(jī)冒煙著火,緊急停機(jī)后立即向生產(chǎn)部值班經(jīng)理寧斌匯報(bào),值班經(jīng)理即刻組織中控和現(xiàn)場巡檢工共9人,趕到現(xiàn)場手持滅火器進(jìn)行滅火處理,10分鐘后公司領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保部組織了共5人趕到場參與滅火,7:35滅火結(jié)束,共使用了12瓶干粉滅火器。由于膠帶和防雨罩大面積著火,雖然經(jīng)過奮力搶險(xiǎn),最終還是造成孰料庫底輸送熟料的膠帶輸送機(jī)(2810)和防雨罩被燒損59m,導(dǎo)致水泥磨生產(chǎn)中斷32小時(shí)的.重大事故。
設(shè)備簡介:工藝編號:2810;名稱:帶式輸送機(jī);型號:TD75槽型;規(guī)格:B800×121700mm;能力:300t/h;傾角:0o;帶速:;拉緊裝置:垂直拉緊;玻璃鋼球防雨罩:92米;耐熱膠帶:CC-56、800×4(6+)、全長253米。
二、事故損失
此次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)(材料費(fèi)、人工費(fèi)):35136元,間接經(jīng)濟(jì)損失:1009800元。
三、事故分析
此次事故是由于篦冷機(jī)出故障,致使出篦冷機(jī)的孰料溫度較高且伴有紅料,再加上孰料庫中無熟料,從而造成出篦冷機(jī)的紅料直接落到2810膠帶輸送機(jī)上。而當(dāng)班值班經(jīng)理寧斌在值班期間接到匯報(bào)后對此事沒有引起高度重視,也沒有到現(xiàn)場對實(shí)際情況進(jìn)行確認(rèn),錯(cuò)誤指揮生產(chǎn),從而造成此次重大設(shè)備事故。
四、事故處理
經(jīng)公司經(jīng)理辦公會討論通過,決定對主要責(zé)任人寧斌廠內(nèi)記大過處分。楊立峰、左淑琴、施文、趙乾江四人寫出書面總結(jié)交公司生產(chǎn)部。
儀器故障原因分析報(bào)告范文4
一、標(biāo)題: 事故(故障)分析報(bào)告
二、事故(故障)時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過描述
時(shí)間寫明年月日及鐘點(diǎn);
地點(diǎn)寫明發(fā)生事故(故障)的車間、設(shè)備安裝地點(diǎn)、崗位編號及設(shè)備名稱、型號、規(guī)格;
經(jīng)過寫明當(dāng)班操作人員姓名,交接及交接班本記錄情況,班中設(shè)備點(diǎn)檢及點(diǎn)檢卡記錄情況,操作人員設(shè)備操作情況,發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故(故障)經(jīng)過,事故(故障)處理步驟,事故(故障)匯報(bào)及搶修情況。
三、事故(故障)損失計(jì)算
1、直接經(jīng)濟(jì)損失:事故(故障)造成設(shè)備零部件損壞及修復(fù)費(fèi)用總計(jì)。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失:事故(故障)造成生產(chǎn)線停產(chǎn)的減產(chǎn)損失。
四、事故(故障)原因分析
1、當(dāng)班操作人員是否按設(shè)備操作規(guī)程、安全規(guī)程進(jìn)行操作;是否按點(diǎn)檢卡要求進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢;是否按設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng);是否按潤滑制度要求進(jìn)行設(shè)備潤滑檢查加油。
預(yù)覽:
2、維修人員是否按設(shè)備檢修規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維修。
3、各級管理人員是否完善落實(shí)了各項(xiàng)設(shè)備管理制度,布置的工作是否進(jìn)行了檢查落實(shí)。
4、事故(故障)原因分類:
(1)使用操作不當(dāng);
(2)維護(hù)不周;
(3)設(shè)備失修;
。4)安裝、檢修質(zhì)量不佳;
。5)材料、備品配件質(zhì)量不良;
(6)設(shè)計(jì)制造不合理;
(7)自然災(zāi)害;
(8)人為破壞性事故;
。9)其它原因。
五、事故(故障)定性分析
1、是否是責(zé)任事故(故障)。
2、重大事故或一般事故(故障)。
六、事故(故障)責(zé)任人的處理意見
按設(shè)備事故(故障)管理規(guī)定對事故(故障)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政處分及經(jīng)濟(jì)處罰。
七、防范措施
1、提出防止類似事故(故障)發(fā)生的`技術(shù)改進(jìn)措施。
2、提出防止類似事故(故障)發(fā)生采取的管理措施。
儀器故障原因分析報(bào)告范文5
設(shè)備故障事故的分析報(bào)告
1、設(shè)備故障事故經(jīng)過
事故前吉林熱電廠運(yùn)行方式,1—11號機(jī)、1、2、4—15號爐運(yùn)行,3號爐備用。其中,1—9號爐和1—7號機(jī)為母管制,10、11、14、15號爐分別對應(yīng)8、9、10、11號機(jī)為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸,發(fā)電量837MW。
1月10日,按定期工作規(guī)定電氣運(yùn)行與檢修人員配合進(jìn)行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動試驗(yàn)(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時(shí)40分,進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動試驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)2號除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時(shí)30分運(yùn)行人員將2號除塵變停電,0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運(yùn)行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2),由檢修人員檢查2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因,試驗(yàn)暫停。11時(shí)50分,2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動缺陷處理結(jié)束,決定下午繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。
12時(shí)38分,值長電話通知11號機(jī)副單元長,主盤電纜中間頭測溫裝置報(bào)警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃,地點(diǎn)在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝,電纜型號為VLV22—3×185+1×95,4根并聯(lián),可載流266×4=1064A。增設(shè)電纜中間頭測溫裝置)。當(dāng)時(shí)0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進(jìn)行檢查。
12時(shí)50分將2號除塵變壓器投入運(yùn)行,除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時(shí),有大量煙霧,無法進(jìn)入溝內(nèi),立即通知有關(guān)人員。13時(shí)00分,值長再次告知11號機(jī)單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓,此時(shí)本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機(jī)單控室值班員電話告知10號機(jī)單控室值班員,13時(shí)28分,2號除塵變壓器跳閘,速斷和高壓側(cè)接地保護(hù)動作,13時(shí)55分,將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時(shí)25分,14號爐1、2號引風(fēng)機(jī)跳閘,14號爐滅火保護(hù)動作。匯報(bào)省調(diào),10號發(fā)電機(jī)組解列停機(jī),6kV14A、B段母線停電,8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時(shí)25分,6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘,速斷、接地保護(hù)動作,備用電源開關(guān)聯(lián)動后跳閘,分支過流保護(hù)動作,6kV15A段母線失壓。同時(shí)10號循環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機(jī)、1號送風(fēng)機(jī)跳閘,15號爐滅火保護(hù)動作。由于8—11號循環(huán)水泵跳閘,循環(huán)水中斷,匯報(bào)省調(diào),11號發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。
2、設(shè)備故障事故處理情況:
13時(shí)40分,按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求,有關(guān)部門人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場,迅速調(diào)集人員、物資。13時(shí)46分消防隊(duì)趕到現(xiàn)場,與在場的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時(shí)55分,除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機(jī)組運(yùn)行,決定對除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離,分別對相連通的5個(gè)電纜豎井進(jìn)行封堵,同時(shí)組織人員分段檢查滅火。15時(shí)30分,電纜溝火勢得到控制,16時(shí)20分,余火被徹底撲滅。
3、設(shè)備故障事故原因分析
事后調(diào)閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設(shè)備運(yùn)行參數(shù)歷史曲線,分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜,其中一棵有中間接頭,由于溫度升高,造成中間接頭本身絕緣損壞起火,引燃附近電纜。
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路,按目前3號廠用備用變繼電保護(hù)配置,沒有達(dá)到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān),是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運(yùn)行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報(bào)警后,處理不果斷。雖然切換至工作電源運(yùn)行,但是對電纜發(fā)熱點(diǎn)充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計(jì)不足,而沒有及時(shí)斷開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān),是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個(gè)主要原因。
C、從安全管理上分析,沒有嚴(yán)格按照29項(xiàng)反措要求增加對電纜溝防火設(shè)施的投入,電纜溝防火門不規(guī)范,過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報(bào)警裝置;著火時(shí)不能有效地隔離火源,是引起火勢蔓延擴(kuò)大的'主要原因。
D、班組檢查工作不實(shí)、不細(xì),過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、設(shè)備故障事故暴露問題
(1)消防管理方面,對電纜著火重點(diǎn)反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實(shí)、不細(xì),消防設(shè)施不完善,防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng),職責(zé)不清,培訓(xùn)、演練工作不到位。
。2)設(shè)備管理方面有漏洞,沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn),防火防爆專項(xiàng)檢查不實(shí),電纜溝防火措施整改落實(shí)不到位,防范措施缺乏針對性,沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面,落實(shí)29項(xiàng)反措和安全性評價(jià)不夠認(rèn)真細(xì)致,檢查不力。對危險(xiǎn)點(diǎn)的預(yù)防沒有引起足夠重視,危險(xiǎn)點(diǎn)缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲區(qū)和死角,缺乏工作的主動性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點(diǎn)部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法,手段單一,過分依賴電纜測溫報(bào)警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真,設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實(shí),存在漏洞。對電纜設(shè)備重視不夠,電纜專責(zé)人員配備薄弱,疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施
。1)舉一反三,吸取教訓(xùn),全面抓好安全生產(chǎn)管理,按照29項(xiàng)反措的要求,進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度,規(guī)范電纜的敷設(shè)層次,適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理,對電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查,不符合29項(xiàng)反措要求的限期整改。
(3)進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施,更換防火能力不強(qiáng)的防火門。
。4)進(jìn)一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置,使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度,并認(rèn)真執(zhí)行。
(5)有計(jì)劃地增加電纜溝自動報(bào)警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進(jìn)行普查,逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
。7)加強(qiáng)對繼電保護(hù)裝置的校驗(yàn)維護(hù)工作,重新核定廠用變保護(hù)配置方案。完善送、吸風(fēng)機(jī)跳閘低速聯(lián)高速功能。
。8)進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案,使其更有可操作性,添加電纜溝走向分布圖,同時(shí)標(biāo)出電纜走向分布,通過培訓(xùn)、演練,達(dá)到準(zhǔn)確掌握。
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