糖尿病康復(fù)方案
為了確保事情或工作能無誤進行，常常要根據(jù)具體情況預(yù)先制定方案，方案屬于計劃類文書的一種。那么制定方案需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的糖尿病康復(fù)方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
糖尿病康復(fù)方案1
糖尿病是一種由胰島素失調(diào)而引起的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，目前醫(yī)學(xué)界對糖尿病的病因尚未完全闡明，它是一種終生性疾病。糖尿病已成為世界性公共衛(wèi)生問題，久病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，嚴重威脅人類健康。
近年來，糖尿病教育已被列為糖尿病治療的重要內(nèi)容，有針對性地進行健康教育是適合老年糖尿病患者的自我醫(yī)療護理需求。降低糖尿病發(fā)病率的關(guān)鍵是保持健康的生活方式，而減少糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是嚴格控制血糖水平。為了提高糖尿病患者對糖尿病防治知識的`知曉，更好地指導(dǎo)他們采取健康的生活方式，特制訂此干預(yù)方案：
一、目標
�。ㄒ唬┓e極開展健康教育，提高糖尿病患者的糖尿病知曉率和行為改變率，增強糖尿病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。
�。ǘ┨岣哚t(yī)務(wù)人員糖尿病防治理論和技能，加強糖尿病患者和高危人群的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。
二、糖尿病干預(yù)的主要內(nèi)容
健康教育內(nèi)容：
�、偬悄虿』A(chǔ)知識的宣教：讓患者了解什么是糖尿病、導(dǎo)致糖尿病的患病因素、糖尿病容易導(dǎo)致哪些并發(fā)癥、戒煙限酒的必要性。
②了解糖尿病飲食治療的必要性：每日總熱量的攝入量、合理的膳食制度、定時定量、少食多餐，宜進食各種新鮮清淡蔬菜及豆類、低脂、富蛋白、適量纖維素的食物。
�、蹚娬{(diào)運動療法的重要性。
�、苡嗅槍π缘倪M行心理疏導(dǎo)：控制不良情緒，增加其抗病的信心。
�、莸脱呛途o急并發(fā)癥的處理。
�、迣颊呒覍俚慕】到逃�
�、哒莆兆晕易o理技能，包括血糖儀的自我檢測、胰島素注射方法。
三、干預(yù)效果評價
對干預(yù)前后的糖尿病患者分別進行一次糖尿病防治知識問卷調(diào)查，分析、評價干預(yù)前后高血壓患者的高血壓知曉率和行為改變率的變化。
糖尿病康復(fù)方案2
全面推動以高血壓、糖尿病為重點的慢性病綜合防控是實施“健康株洲”建設(shè)的必然要求和重要舉措。全縣居民疾病譜調(diào)查結(jié)果顯示，我縣居民慢性病患病率達30.8%，其中18歲及以上居民高血壓、糖尿病患病率分別為27.2%和8.1%，慢性病已成為我縣居民最主要的健康威脅和疾病負擔(dān)。為切實做好高血壓、糖尿等重點慢性病防治工作，加快全縣慢性病綜合防控體系與工作機制建設(shè)，特制定本工作方案。
一、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
全面建立高血壓、糖尿病等重點慢性病綜合防控服務(wù)體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預(yù)能力明顯增強，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)感受度顯著提升。
�。ǘ┚唧w指標
1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規(guī)范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾�。ê哐獕海�、糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率降低10%。
2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到90%；
3、20xx年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)培訓(xùn)合格且能較規(guī)范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫(yī)生分別不少于2名和1名。
二、目標人群
轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點關(guān)注35歲及以上常住居民。
三、主要任務(wù)
（一）高危人群和患者發(fā)現(xiàn)
1、高血壓高危人群和患者界定標準
�。�1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：
①正常高值血壓（收縮壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。
②超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
�、鄹哐獕杭易迨罚ㄒ�、二級親屬）；
�、荛L期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；
�、蓍L期膳食高鹽；
�、弈行浴�55歲，更年期后的女性。
�。�2）高血壓的診斷標準：
�、僭谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。
2、糖尿病高危人群和患者界定標準
（1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：
�、儆刑悄土繙p低和/或空腹血糖受損者；
②有糖尿病家族史者（一級親屬）；
�、鄯逝只虺卣撸˙MI≥24kg/m2）；
�、苡腥焉锾悄虿∈坊蚓薮髢海ǔ錾w重≥4kg）分娩史者；
⑤高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；
⑥高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
�、吣挲g45歲及以上者；
�。�2）糖尿病的診斷標準。
1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。
�、匐S機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
�、诳崭轨o脈血糖檢測≥7.0mmol/L�？崭寡侵钢辽�8h沒有進食熱量。
③葡萄糖負荷后2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
2）無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。
3、發(fā)現(xiàn)途徑
（1）機會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫(yī)師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發(fā)現(xiàn)和確診患者。
�。�2）健康體檢。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預(yù)防性健康檢查）的居民必須常規(guī)開展血壓、血糖檢測項目，發(fā)現(xiàn)有血壓、血糖異常者，及時指導(dǎo)其進行高血壓、糖尿病診斷。
�。�3）重點人群篩查。在全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導(dǎo)其到�？崎T診進行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規(guī)開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。
4、登記與報告
�。�1）信息報告。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構(gòu)內(nèi)診斷發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預(yù)防控制中心，疾病預(yù)防控制中心將電子信息按現(xiàn)住址分發(fā)至各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用于患者信息核對和追蹤管理�；颊叩碾娮有畔⒕哂须[私性和保密性，未經(jīng)授權(quán)不得用于患者管理以外的翻閱和利用。
�。�2）建檔立卡�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，填寫《株洲市社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應(yīng)及時做進一步確診或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行檢查確診。對各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應(yīng)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求建立居民健康檔案，進行隨訪評估和分類干預(yù)。
�。ǘ┙】倒芾�
1、患者隨訪管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。
根據(jù)患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預(yù)方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規(guī)范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務(wù)記錄中填寫控制效果等級。對符合轉(zhuǎn)診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉(zhuǎn)診。
2、實施簽約服務(wù)制度。依托（縣域）醫(yī)療中心，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建由專科醫(yī)師、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為主體的“1+1+1”居民簽約服務(wù)專業(yè)團隊，制定居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范，明確服務(wù)內(nèi)容和工作流程；以轄區(qū)居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，有效提供患者自我管理技術(shù)、就醫(yī)及用藥指導(dǎo)、就診及轉(zhuǎn)診綠色通道等套餐式健康管理與服務(wù)。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫(yī)療機構(gòu)健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務(wù)，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有機銜接。
要推進縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，面向區(qū)域共同提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約任務(wù)職責(zé)要進一步落實縣公立醫(yī)院、�？漆t(yī)院、婦幼保健醫(yī)院，以醫(yī)聯(lián)體等為載體，激勵這些機構(gòu)的在職醫(yī)生下沉到基層多點執(zhí)業(yè)，主動參加簽約服務(wù)。
在大力推進高血壓、糖尿病患者簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)上，以縱向醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設(shè)，包括構(gòu)建功能定位明確的縣級醫(yī)療中心（含中醫(yī)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高血壓、糖尿病診療服務(wù)體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)規(guī)范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，在家庭醫(yī)生（簽約服務(wù)專業(yè)團隊）的指導(dǎo)與組織下，在轄區(qū)高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統(tǒng)化、規(guī)范化的'患者自我管理技術(shù)，指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發(fā)自身責(zé)任和潛能，建立患者尤其是康復(fù)者在高血壓、糖尿病防治經(jīng)驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進行血壓血糖控制、預(yù)防和控制并發(fā)癥，改變其行為生活方式，進而緩解臨床壓力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高生活質(zhì)量。
�。ㄈ┚C合干預(yù)
1、健康教育。建設(shè)健康教育陣地。在縣級媒體開設(shè)健康教育專題欄目，在各級各類學(xué)校（含托幼機構(gòu)）、縣級黨校、勞務(wù)技能培訓(xùn)班常規(guī)開設(shè)健康教育課程，在行政機關(guān)、企事業(yè)單位道德講堂開設(shè)健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。
縣疾控健康教育科實施核心健康信息發(fā)布制度，組織并指導(dǎo)各級各類機構(gòu)利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導(dǎo)居民形成健康生活方式。強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育主導(dǎo)作用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須發(fā)揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規(guī)醫(yī)療規(guī)范內(nèi)容并貫穿至整個診療行為中；在級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建立健康教育處方制度，醫(yī)生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環(huán)節(jié)必須開具針對性的健康教育處方；基層醫(yī)療機構(gòu)要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設(shè)置咨詢室、標語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發(fā)放健康教育材料等），對轄區(qū)居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。
2、危險因素控制。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高危人群和患者進行戒煙限酒、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導(dǎo)服務(wù)，給予有針對性的生活方式指導(dǎo)（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預(yù)》）�？h疾控中心要指導(dǎo)并組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓、糖尿病高危人群定期進行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。
3、支持性環(huán)境建設(shè)。以全民健康生活方式行動為抓手，推進健康步道、健康小屋等支持性環(huán)境建設(shè)、開展健康家庭（單位、學(xué)校、食堂、餐廳/酒店）創(chuàng)建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數(shù)量不少于3個，健康單位、學(xué)校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區(qū)不少于30%。
�。ㄋ模┙y(tǒng)籌開展其他重點慢性病干預(yù)
1、組織開展慢性病監(jiān)測
全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農(nóng)村婦女兩癌）等重點慢性病和死因監(jiān)測，加強監(jiān)測信息分析與利用，及時了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點慢性疾病發(fā)病情況，動態(tài)分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。
2、組織開展重點專項
�。�1）農(nóng)村婦女兩癌篩查和干預(yù)。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預(yù)率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權(quán)益。
�。�2）結(jié)核病早診、早治、篩查信息網(wǎng)絡(luò)直報。建立定點醫(yī)院（株洲縣第一人民醫(yī)院）、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室上下聯(lián)動的結(jié)核病綜合防控體系，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。
�。�3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛(wèi)生計生、公安、民政、司法、殘聯(lián)等多部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理領(lǐng)導(dǎo)小組。依托精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好嚴重精神障礙患者線索調(diào)查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實提高全縣嚴重精神障礙患者的規(guī)范管理率和服藥率。
四、保障措施
�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛(wèi)、醫(yī)政的王松良副局長為副組長，相關(guān)科室負責(zé)人為成員的防控領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)防控工作的組織、實施和協(xié)調(diào)。工作辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局公衛(wèi)股，由分管公衛(wèi)的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛(wèi)股股長李志娜為副主任，負責(zé)日常工作協(xié)調(diào)調(diào)度、組織督導(dǎo)考核與評價。
�。ǘ┘夹g(shù)保障
1、在縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別設(shè)立高血壓、糖尿病的臨床指導(dǎo)中心和中醫(yī)臨床指導(dǎo)中心，承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。要求每年培訓(xùn)人員不少于150人次；臨床中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年覆蓋率達100%，臨床指導(dǎo)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋達100%。
2、縣疾病預(yù)防控制中心必須設(shè)置慢性病防治科，專職負責(zé)高血壓、糖尿病防控的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床醫(yī)師組成的縣級健康管理講師團，負責(zé)集中和巡回講座、高危因素干預(yù)及患者自我管理技術(shù)培訓(xùn)，要求每年培訓(xùn)不少于2次，培訓(xùn)人數(shù)不少于150人。
�。ㄈ┙�(jīng)費保障�？h衛(wèi)生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務(wù)提供專項經(jīng)費支持。
�。ㄋ模┬麄靼l(fā)動。各醫(yī)療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點慢性病危害的嚴重性和推進綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。
五、考核評估
縣衛(wèi)計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫(yī)改和衛(wèi)生計生重點工作任務(wù)，實施績效管理�？h疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構(gòu)要制定工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序，進行內(nèi)部考核與評估�？h衛(wèi)計局每年至少組織2次督導(dǎo)、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。
糖尿病康復(fù)方案3
糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，其并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。Ⅱ型糖尿病是最常見的糖尿病類型。肥胖是型糖尿病的重要危險因素，糖尿病前期人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。20xx年，全縣18歲及以上居民糖尿病患病總數(shù)為4870人。為認真貫徹落實《“健康寧夏20xx”發(fā)展規(guī)劃》，深入推進健康同心建設(shè)，根據(jù)《健康寧夏行動（20xx—20xx年）》和《健康同心行動實施方案》（同政辦發(fā)［20xx］30號），特制定《糖尿病防治行動實施方案（20xx-20xx年）》。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，聚焦重點人群，實施糖尿病防治行動，政府、社會、個人協(xié)同推進，建立健全健康教育服務(wù)體系，引導(dǎo)居民建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，提高人民健康水平。
二、行動策略
堅持健康教育先行。把提升健康素養(yǎng)作為增進全民健康的前提，根據(jù)糖尿病高危因素與疾病特點，有針對性地加強健康教育與促進，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實現(xiàn)健康素養(yǎng)人人有。
堅持人人參與行動。倡導(dǎo)每個人都是自己健康第一責(zé)任人的理念，激發(fā)居民熱愛健康、追求健康的熱情，養(yǎng)成符合自身和家庭特點的健康生活方式，合理膳食、科學(xué)運動、戒煙限酒、心理平衡，實現(xiàn)健康生活少生病。
堅持全社會協(xié)同推進。強化跨部門協(xié)作，鼓勵和引導(dǎo)單位、社區(qū)、家庭、居民個人行動起來，對主要健康問題及影響因素采取有效干預(yù)，形成政府積極主導(dǎo)、社會廣泛參與、個人自主自律的良好局面，持續(xù)提高健康預(yù)期壽命。
三、行動目標
到20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到83%及以上和85%及以上；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。
——個人和家庭：
1、全面了解糖尿病知識，關(guān)注個人血糖水平。健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖。具備以下因素之一，即為糖尿病高危人群：超重與肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大兒（出生體重≥4kg）生育史。6.1mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，或7.8mmol/L≤糖負荷2小時血糖（2hPG）＜11.1mmol/L，則為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期，屬于糖尿病的極高危人群。
2、糖尿病前期人群可通過飲食控制和科學(xué)運動降低發(fā)病風(fēng)險，建議每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。同時密切關(guān)注其他心腦血管危險因素，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。建議超重或肥胖者使體重指數(shù)（BMI）達到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強度體力活動至少保持在150分鐘/周。
3、糖尿病患者加強健康管理。如出現(xiàn)糖尿病典型癥狀（“三多一少”即多飲、多食、多尿、體重減輕）且隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖負荷2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。建議糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和血脂，控制飲食，科學(xué)運動，戒煙限酒，遵醫(yī)囑用藥，定期進行并發(fā)癥檢查。
4、注重膳食營養(yǎng)。糖尿病患者的飲食可參照《中國糖尿病膳食指南》，做到：合理飲食，主食定量（攝入量因人而異），建議選擇低血糖生成指數(shù)（GI）食物，全谷物、雜豆類占主食攝入量的三分之一；建議餐餐有蔬菜，兩餐之間適量選擇低GI水果；每周不超過4個雞蛋或每兩天1個雞蛋，不棄蛋黃；奶類豆類天天有，零食加餐可選擇少許堅果；烹調(diào)注意少油少鹽；推薦飲用白開水，不飲酒；進餐定時定量，控制進餐速度，細嚼慢咽。進餐順序宜為先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食。
5、科學(xué)運動。糖尿病患者要遵守合適的運動促進健康指導(dǎo)方法并及時作出必要的調(diào)整。每周至少有5天，每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷。不建議老年患者參加劇烈運動。血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥時，不宜采取運動療法。
——社會和政府：
1、依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，做實基層糖尿病患者管理。承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務(wù)，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。對Ⅱ型糖尿病高危人群進行針對性的健康教育。完善醫(yī)保支付政策，鼓勵家庭簽約醫(yī)生團隊開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。(縣衛(wèi)健局牽頭，財政局、醫(yī)保局按職責(zé)分工負責(zé)）
2、落實糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生單位為糖尿病患者開展飲食控制指導(dǎo)和運動促進健康指導(dǎo)，對患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理進行指導(dǎo)。（縣衛(wèi)健局牽頭，文廣局按職責(zé)分工負責(zé)）
3、促進基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標準化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。（縣衛(wèi)健局牽頭，財政局按職責(zé)分工負責(zé)）
4、加強信息化建設(shè)，助推糖尿病行動。推進“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，創(chuàng)新健康服務(wù)模式，對糖尿病患者健康狀態(tài)進行實時、連續(xù)監(jiān)測，實現(xiàn)在線實時管理、預(yù)警和行為干預(yù)，提高管理效果；運用健康大數(shù)據(jù)不斷掌握糖尿病及其危險因素流行情況，提高糖尿病防治的科學(xué)性。（縣衛(wèi)健局牽頭，發(fā)改局、財政局按職責(zé)分工負責(zé)）
5、加強糖尿病健康知識傳播。動員各種社會力量廣泛參與糖尿病健康知識普及工作，將糖尿病健康知識普及列入社區(qū)和單位對居民和職工健康教育的重要內(nèi)容。利用電視、網(wǎng)絡(luò)以及微信等媒體，廣泛開展多種形式的、面向公眾的健康科普融媒體中心活動和培訓(xùn)工作。（縣衛(wèi)健局牽頭，宣傳部、文廣局按職責(zé)分工負責(zé)）
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)�？h健康同心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組）負責(zé)糖尿病防治行動的組織實施，統(tǒng)籌政府、社會、個人參與糖尿病防治行動，研究確定年度工作重點并協(xié)調(diào)落實。進一步完善健康同心建設(shè)專家咨詢委員會，為行動實施提供技術(shù)支撐，及時提出行動調(diào)整建議，并完善相關(guān)指南和技術(shù)規(guī)范。各單位要將落實本行動納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，結(jié)合實際制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現(xiàn)。
�。ǘ⿵娀块T協(xié)作。相關(guān)部門要通力合作、按照職責(zé)各負其責(zé)，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
�。ㄈ╅_展監(jiān)測評估。行動監(jiān)測評估工作由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，牽頭部門負責(zé)具體組織實施，每年形成行動實施進展專題報告，報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
�。ㄋ模┩晟瓶己嗽u價。將糖尿病防治行動實施情況作為健康同心建設(shè)考核評價的重要內(nèi)容，強化各有關(guān)部門的落實責(zé)任，每年開展一次專項考核。建立激勵機制，對工作突出的予以獎勵。對進度滯后、工作不力單位通報批評并督促整改。各相關(guān)責(zé)任部門每年向領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作進展。
（五）加強宣傳引導(dǎo)。要編制群眾喜聞樂見的解讀材料和文藝作品，以有效方式引導(dǎo)群眾了解和掌握，推動個人踐行健康生活方式。加強正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)和典型報道，增強社會的普遍認知，營造良好的社會氛圍。廣大醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮專業(yè)特長，做好糖尿病防治的健康促進與健康教育工作。
糖尿病康復(fù)方案4
為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特20xx”實施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號）精神，推動《關(guān)于印發(fā)健康內(nèi)蒙古行動20xx年工作要點的通知》（內(nèi)健推委發(fā)〔20xx〕2號）任務(wù)落實，推進20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革創(chuàng)新，貫徹新時代衛(wèi)生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責(zé)任，加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導(dǎo)群眾建立正確健康觀，加強早期干預(yù)，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設(shè)健康呼和浩特奠定堅實基礎(chǔ)。
二、目標任務(wù)
到20xx年，健康促進政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點人群、重點地區(qū)防治措施不斷加強，規(guī)范化診療水平穩(wěn)步提高，致殘和死亡風(fēng)險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。
到20xx年，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續(xù)提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預(yù)期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現(xiàn)，實現(xiàn)健康呼和浩特有關(guān)目標。
三、主要指標
1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
2、倡導(dǎo)健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建，推進健康城市、健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會建設(shè)，并建成一批示范旗縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會，開展全民運動健身模范旗縣（區(qū)）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
2、各級黨委政府推進慢性病的綜合防控，積極推進慢病示范區(qū)建設(shè)工作，在全市已建成的9個自治區(qū)級慢病示范區(qū)的基礎(chǔ)上，積極申報國家級慢病示范區(qū)申請建設(shè)工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。
3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務(wù)，根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運動，戒煙限酒，遵循醫(yī)囑用藥，定期進行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區(qū)人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)促進基層糖尿病及并發(fā)癥評估及篩查標準化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。
5、依托區(qū)域全民健康信息平臺，推進“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進信息來源統(tǒng)一，數(shù)據(jù)一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫(yī)生互動，加強衛(wèi)生健康、合理飲食的宣傳指導(dǎo)，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應(yīng)用。
6、呼和浩特市衛(wèi)生健康委負責(zé)制訂糖尿病中（蒙）西醫(yī)結(jié)合診療指南或?qū)＜夜沧R，并開展試點試用。
7、各級衛(wèi)生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開展聯(lián)合國糖尿病日主題宣傳活動。
8、各級體育局、衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)科學(xué)運動。倡導(dǎo)群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的運動促進健康指導(dǎo)方法并及時做出必要的調(diào)整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重糖尿病并發(fā)癥時，不宜采取運動療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動推進委員會負責(zé)《健康呼和浩特行動》的組織實施，統(tǒng)籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協(xié)調(diào)全局性工作，指導(dǎo)各旗縣區(qū)根據(jù)本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點并協(xié)調(diào)落實，組織開展行動監(jiān)測評估和考核評價。
2、專項行動工作組負責(zé)推動落實有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門通力合作、各負其責(zé)。
3、各旗縣區(qū)將落實本行動納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，針對本地區(qū)威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現(xiàn)。
4、監(jiān)測評估工作由推進委員會統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各專項行動工作組負責(zé)具體組織實施。在推進委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標指標和行動舉措，健全指標體系，制定監(jiān)測評估工作方案，對主要倡導(dǎo)性指標和預(yù)期性指標、重點任務(wù)的實施進度和效果進行年度監(jiān)測評估。
六、考核評估
按照健康內(nèi)蒙古行動推進委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據(jù)監(jiān)測情況每年形成各專項行動實施進展專題報告，推進委員會辦公室形成總體監(jiān)測評估報告，經(jīng)推進委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關(guān)部門和各旗縣區(qū)黨委、政府。
糖尿病康復(fù)方案5
為貫徹落實《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動的實施意見》（贛府發(fā)〔20xx〕30號）和《健康江西行動實施方案（20xx—20xx年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號）要求，推進全省糖尿病防治規(guī)范化管理，特制定本實施方案。
一、總體目標
到20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲嵤┪ｋU因素控制，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
1、開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控?zé)煛⑾蘧�、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監(jiān)測，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)開展糖尿病防控干預(yù)活動。
�。ǜ骷壢嗣裾�、省民政廳、省衛(wèi)生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
�。ǘ⿲嵤┰缭\早治推廣，完善篩查長效機制。
1、高危人群干預(yù)。對II型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應(yīng)的健康指導(dǎo)。視情況對糖尿病前期人群進行藥物干預(yù)，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導(dǎo)高危人群自我管理。根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫(yī)療機構(gòu)組建糖尿病管理團隊，對篩查出來的高危人群進行自我管理指導(dǎo)。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
（三）實施疾病診療規(guī)范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，基層醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續(xù)的血糖、血壓、血脂控制措施。依據(jù)分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險。
2、將生活方式干預(yù)貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)，包括控制體重、合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫(yī)療機構(gòu)積極開展嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)�？浦委�。開展規(guī)范治療評價，逐步提高基層治療能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
（四）實施疾病防治能力提升，完善防治服務(wù)體系
1、加強糖尿病治療�？平ㄔO(shè)。加強省級領(lǐng)先學(xué)科的建設(shè)，建設(shè)省級糖尿病治療中心，構(gòu)建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)，開展技術(shù)支持、人才幫扶，推動設(shè)區(qū)市糖尿病防治技術(shù)提升。通過規(guī)范治療能力提升工程、重點專科建設(shè)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的管理和治療能力，加強縣級醫(yī)院糖尿病專科建設(shè)，強化基層醫(yī)療機構(gòu)對糖尿病的篩查和管理。
2、強化糖尿病一級預(yù)防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展糖尿病危險因素監(jiān)測。鼓勵建立醫(yī)聯(lián)體等多種形式的糖尿病�？坡�(lián)合體，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個人、家庭、社會支持系統(tǒng)在糖尿病自我管理中的作用，倡導(dǎo)健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
（五）實施信息化建設(shè)，健全監(jiān)測制度。
1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)糖尿病登記工作的組織實施，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履登記報告職責(zé)。到20xx年，實現(xiàn)登記工作在所有縣區(qū)全覆蓋。
2、促進信息資源共享利用。開發(fā)健康監(jiān)測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監(jiān)測數(shù)據(jù)、效果評價等全程管理信息。力爭實現(xiàn)部門資源信息共享，推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，提升數(shù)據(jù)信息分析能力。規(guī)范信息管理，保護患者隱私和信息安。
�。ㄊ“l(fā)改委、省科技廳、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
�。┘訌娍茖W(xué)研究與交流合作
1、加強糖尿病防治科研及成果的推廣應(yīng)用。加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。著力推動研究成果轉(zhuǎn)化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓(xùn)。以基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生、各級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)分泌（糖尿�。⿲？漆t(yī)生為主要對象開展防治指南和工作規(guī)范的輪訓(xùn)，逐步提高診治管理技能。
�。ㄊ】萍紡d、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負責(zé)）
三、保障措施
各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實施意見，逐項抓好落實。各相關(guān)部門要按照職責(zé)分工，研究具體政策措施，推動落實重點任務(wù)。各級財政要按規(guī)定落實經(jīng)費投入。建立通報制度，依據(jù)健康江西行動考核實施細則，對各項指標進行督導(dǎo)評估，對考評結(jié)果好的地區(qū)和部門，予以通報表揚并積極推廣有效經(jīng)驗。對進度滯后、工作不力的地區(qū)和部門，及時督促整改。
糖尿病康復(fù)方案6
活動主辦：
新浪福建健康頻道瑞恒信息技術(shù)有限公司久久康乃馨網(wǎng)活動時間：11月12日—11月18日
活動背景：
20xx年11月14日是聯(lián)合國糖尿病日，今年的主題是：糖尿病教育與預(yù)防目前中國老年人口已逼近2億，針對目前老齡人口增長快、高齡化、空巢化趨勢，關(guān)愛老年人健康問題已成為全社會不可忽視的責(zé)任。而現(xiàn)代健康管理科學(xué)研究表明，通過日常有效的健康檢測與管理，可以有效避免80%的心臟病、80%的糖尿病、70%的中風(fēng)、50%的癌癥等很多現(xiàn)代的常見病。
合作對象介紹：
瑞恒信息技術(shù)有限公司（微博@久久康乃馨）
瑞恒獨創(chuàng)性地綜合運用云計算技術(shù)、3G移動通訊技術(shù)、健康檢測傳感技術(shù)、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與嵌入式信息處理技術(shù)，專為中老年人定制開發(fā)了瑞恒3G老年人健康管理手機。該手機，不僅是一款針對老年人使用而專門設(shè)計的具有手機功能的通訊工具，而且是一款獨具健康檢測、健康管理功能的手機。通過本款手機，借助瑞恒公司的久久康乃馨健康管理云服務(wù)平臺及網(wǎng)站，可為用戶提供血壓、血糖監(jiān)測管理，健康指標分析，健康資訊，電子健康檔案等一系列健康管理服務(wù)，為老年人日常居家健康監(jiān)測與健康管理提供了一種有效手段，幫助老年人實時的了解和掌握自身的健康狀況、及時發(fā)現(xiàn)健康問題、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、提高自己的生活質(zhì)量。
活動方案：
針對目前糖尿病患者的健康管理，開展問卷調(diào)查，了解糖尿病患者血糖監(jiān)測的習(xí)慣和方法，同時宣傳糖尿病患者血糖監(jiān)測的重要性和如何正確的監(jiān)測血糖，對糖尿病患者的健康管理給予科學(xué)指導(dǎo)，并且提供和省內(nèi)糖尿病科專家在線交流的機會。
同時，對于目前智能手機軟件越來越多的應(yīng)用到健康管理當(dāng)中，解讀這類健康管理軟件是否確實可信可用，邀請專家進行解讀，同時讓切實可用的健康管理手機為廣大百姓所認知。
制作專題：
“糖尿病患者健康管理隨時隨地監(jiān)測血糖”
專題內(nèi)容：
�。ㄒ唬┽槍ρ潜O(jiān)測的方法和工具，在專題頁及微博上發(fā)起調(diào)查，為期一周。
調(diào)查項：
1、您的家人是否正遭受糖尿病困擾？
A：是B：否
2、如果您或家人正受糖尿病困擾，平時每天監(jiān)測幾次血糖？
A：根據(jù)病情隨時監(jiān)測次數(shù)不定
B：三餐前后和睡覺前4—8次
C：血糖穩(wěn)定，每天監(jiān)測少于2次
3、您平時如何監(jiān)測血糖？
A：血糖儀自測
B：就診時醫(yī)生監(jiān)測
C：通過智能手機軟件監(jiān)測
�。ǘ�、微博有獎轉(zhuǎn)發(fā)：
針對目前越來越多的電子產(chǎn)品應(yīng)用到健康監(jiān)測和管理當(dāng)中，在微博上開展有獎轉(zhuǎn)發(fā)活動，只要是轉(zhuǎn)發(fā)指定微博，關(guān)注@新浪福建健康頻道和@久久康乃馨就有機會獲得健康管理手機一部（數(shù)量待定）
�。ㄈ�、微訪談或者微博名醫(yī)在線：
主題：糖尿病患者的健康管理（引導(dǎo)妊娠期糖尿病患者家屬、及老年人糖尿病患者家屬參與）
時間：11月14日（待定，與專家商定）
推廣資源：
1、廣告位
2、內(nèi)廣
3、新浪首頁、新浪福建首頁推薦位、新浪福建健康頻道、新浪福建官方微博、久久康乃馨網(wǎng)
糖尿病康復(fù)方案7
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進健康浙江行動的實施意見》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工負責(zé)、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
（二）具體目標
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達到15萬；糖尿病患者規(guī)范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲嵤┨悄虿『Y查行動（市衛(wèi)生健康委負責(zé)）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
�。ǘ⿲嵤┪ｋU因素控制行動（市衛(wèi)生健康委負責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開展危險因素干預(yù)。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進行調(diào)理。
�。ㄈ⿲嵤┨悄虿≡\療規(guī)范化行動（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負責(zé)）
1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺，規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導(dǎo)患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理；為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲嵤┨悄虿》乐误w系強化行動（市衛(wèi)生健康委負責(zé)）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機構(gòu)建立糖尿病防治機構(gòu)（辦公室），強化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強糖尿病防治實用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲嵤┙】到逃袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團負責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識權(quán)威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場所和學(xué)校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲嵤┨悄虿》乐涡畔⒒嵘袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委負責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測質(zhì)量控制標準和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實時、互動的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調(diào)查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預(yù)測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實施步驟（三年進度安排）
（一）組織動員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務(wù)，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動，層層分解落實，并作好行動部署。
�。ǘ┩七M實施階段（20xx年1月—2022年3月）
各地各有關(guān)單位要認真組織實施，因地制宜推進任務(wù)落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內(nèi)容，落實重點行動任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據(jù)相關(guān)標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續(xù)深化行動，確保高質(zhì)量實現(xiàn)目標。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)評估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關(guān)部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結(jié)工作。
五、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級要切實提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關(guān)部門要加強對地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動各領(lǐng)域重點任務(wù)落到實處。各縣（市、區(qū)）政府要強化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時限，結(jié)合實際抓好貫徹落實。
�。ǘ┘訌娊y(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機制，衛(wèi)生健康部門要會同有關(guān)部門加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機銜接，確保目標任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結(jié)合，形成合力共同推進。
�。ㄈ┞鋵嵐ぷ鞅Ｕ�
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵娀讲榭己�
各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標任務(wù)的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結(jié)經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
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