交班報(bào)告書寫規(guī)范參考
在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，大家逐漸認(rèn)識(shí)到報(bào)告的重要性，報(bào)告中涉及到專業(yè)性術(shù)語要解釋清楚。寫起報(bào)告來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的交班報(bào)告書寫規(guī)范參考，希望能夠幫助到大家。
交班報(bào)告書寫規(guī)范參考 篇1
一、交班報(bào)告書寫順序：出院→轉(zhuǎn)出→轉(zhuǎn)床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護(hù)理→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病�！≈亍渌∏樽兓杞话嗾撸ㄈ缒堂�、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。
二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。
三、信息欄所有項(xiàng)目填全，缺項(xiàng)填“0”．阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
四、床號(hào)、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識(shí)另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時(shí)為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識(shí)各占一行。
五、每個(gè)病人的第一行用來報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及測(cè)量時(shí)間，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測(cè)血壓需要的.病人需記錄血壓。
六、交班內(nèi)容：
�。�、死亡病人：報(bào)告簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過和死亡時(shí)間。
2、新病人：報(bào)告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時(shí)間、入院時(shí)病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。
3、當(dāng)日手術(shù)病人：報(bào)告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時(shí)間、全身麻醉病人清醒時(shí)間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。
4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。
5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時(shí)自解小便后。
6、分娩病人：報(bào)告分娩過程是否順利、分娩時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡(jiǎn)要情況、會(huì)陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。
7、危重病人：報(bào)告患者意識(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗(yàn)、病情變化、采取措施等�？梢运饕胶�(jiǎn)要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。
8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項(xiàng)。
七、書寫要求
1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡(jiǎn)明，重點(diǎn)突出，
2、報(bào)告不允許涂改及偽造；不濫用簡(jiǎn)化字，無錯(cuò)別字；字跡清晰、整潔。
3、除特殊標(biāo)識(shí)外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。
4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項(xiàng)要注明清楚。
5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計(jì)在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時(shí)，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個(gè)病人的交班內(nèi)容寫在下一個(gè)病人格內(nèi)。
6、記錄內(nèi)容頂格書寫，每個(gè)病人之間需空一行。
7、交班內(nèi)容大于1頁時(shí)，在右下角標(biāo)明頁碼，如“1、2、3”。
8、下班前一小時(shí)開始書寫，不得提前書寫。
護(hù)理部
交班報(bào)告書寫規(guī)范參考 篇2
為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)下載學(xué)習(xí)并實(shí)施。
1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。
2、根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告
�。�1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。
（2）進(jìn)入病區(qū)的`病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。
�。�3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。
�。�4）書寫報(bào)告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。
3、交班內(nèi)容：
（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。
�。�2）已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。
�。�3）產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會(huì)陰切口和惡露等情況。
（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。如特級(jí)護(hù)理或危重患者可簡(jiǎn)述并注明“詳見護(hù)理記錄單”。
（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。
�。�6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。
（7）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，
標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
交班報(bào)告書寫規(guī)范參考 篇3
一、交班記錄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，內(nèi)容完整，字跡清楚。
二、如交班內(nèi)容較多需續(xù)頁書寫時(shí)，第一頁不需簽名，續(xù)頁不需再填寫交班時(shí)間和概況，醫(yī)師簽名簽在最后一張續(xù)頁上。
三、白班記錄用藍(lán)黑筆書寫，夜班記錄用紅筆書寫。
四、交班對(duì)象范圍：
�、傩氯朐翰∪�；
②病危及病重病人；
�、凼中g(shù)治療前后；
�、懿∏榘l(fā)生變化的'病人；
�、萜渌枰嵝阎蛋噌t(yī)師注意觀察的病人。 在病人姓名下用紅筆填寫①新入院病人（寫“新”）；
②病人病情（寫“一般、病重、病�！保� ；
�、� 手術(shù)前后（寫“手術(shù)”）；
�、懿∏榘l(fā)生變化的病人（寫“變化”） ；
�、萜渌枰嵝阎蛋噌t(yī)師注意觀察的病人（寫“提醒”）。
五、交接班注意事項(xiàng)：
1、值班護(hù)士應(yīng)24小時(shí)在崗，并巡視病房，保持通訊暢通。
2、值班護(hù)士在交班以前繼續(xù)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。
3、危重患者應(yīng)于床邊交接班。
4、每天必須在交接班記錄本上交、接班醫(yī)師簽名處簽名。
六、請(qǐng)保持交班記錄本整潔，放置于科室規(guī)定的位置，寫后及時(shí)放回原處。
七、護(hù)士交班記錄本在科室內(nèi)保存三年備查。
交班報(bào)告書寫規(guī)范參考 篇4
第一、填寫眉欄及文件上所列各項(xiàng)目：
年、月、日，原有病人數(shù)，入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人數(shù)，危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)，現(xiàn)有病人數(shù)。
第二、根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告：
�、傧葘戨x開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。
②進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。
③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。
護(hù)理文書包括：
1、根據(jù)兩個(gè)《通知》要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。
2、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。
�。ㄒ唬w溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。
�。ǘ╅L(zhǎng)期醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。
護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的'給藥單、輸液?jiǎn)�、治療單等，由�?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。
�。ㄈ┡R時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。
�。ㄋ模┦中g(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。
（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病�；颊�，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。
護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。
護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)�？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。
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