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血友病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃參考式樣

時間:2022-05-16 01:11:39

血友病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃參考式樣

血友病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃參考式樣

血友病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃參考式樣

  血友病是最常見的一組遺傳性凝血因子缺乏的出血性疾病,包括血友病甲、血友病乙。兩者均通過性染色體隱性遺傳,男性發(fā)病,女性傳遞,女性傳遞者一般無出血表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為出血,以軟組織、肌肉、負(fù)重關(guān)出血為特征。臨床上依據(jù)因子活性將血友病分為重型、中型、輕型及亞臨床型。出血部位以四肢最易多見。可出現(xiàn)深部組織水腫。對血友病的治療原則是補(bǔ)充所缺乏的凝血因子、預(yù)防出血和局部處理(止血)第三個方面。常見的護(hù)理問題有:①潛在并發(fā)癥--出血;②疼痛;③軀體移動受限;④清理呼吸道無效;⑤恐懼。

  潛在并發(fā)癥--出血

  【相關(guān)因素】

  血液循環(huán)中缺乏凝血因子,如ⅶ因子、ⅷ因子、ⅸ因子和?因子。

  外傷誘發(fā)。

  【主要表現(xiàn)】

  若并發(fā)出血,則表現(xiàn)為:

  皮膚、粘膜出血:常見鼻、口腔、牙齦、舌和唇損傷后出血。

  肌肉出血:以小腿肌、大腿肌、臀肌、前臂肌、腰大肌等處多見。

  關(guān)節(jié)出血:各關(guān)節(jié)均可發(fā)生出血,最多見為膝、踝、肘,其次髖、腕、肩部關(guān)節(jié)。

  內(nèi)臟出血及其他:胃腸道、泌尿道、神經(jīng)系統(tǒng)出血。還可以有骨膜下及骨內(nèi)出血、臍部出血。

  【護(hù)理目標(biāo)】

  組織損害情況有改善。

  病人受傷出血的危險性降低。

  【護(hù)理措施】

  盡量避免做手術(shù),必段做時,術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備,輸注缺乏的凝血因子ⅷ因子等,術(shù)后在傷口上用無菌紗布覆蓋,如有活動性出血,可在出血部位加壓,嚴(yán)密觀察敷料,了解出血程度,直至傷口愈合。

  一切藥物均應(yīng)口服,避免肌內(nèi)注射。向病人介紹一般防治措施以在緊急出血情況下可作急救處理。

  若關(guān)節(jié)腔出血,可抬高患肢,減少活動,給予冰袋冷敷止血,對反復(fù)出血者應(yīng)注意功能位置,出血停止后,腫痛消失,可適當(dāng)活動,防止畸形。

  按常規(guī)輸注血制品、ⅷ因子,并作記錄。嚴(yán)格無菌操作,認(rèn)真核對所輸注的血制品。

  輸注凍干的血制品時,應(yīng)嚴(yán)格掌握解凍后立即輸入的原則。

  嚴(yán)密觀察生命體征,尤其是血壓的變化,有紫癜者要觀察紫癜出現(xiàn)的時間、部位、數(shù)量和形態(tài)的變化,有無局部肢體腫脹。

  告誡病人及家屬在生活中應(yīng)盡量避免外傷,有出血傾向時要限制活動。

  出血常誘因為輕度外傷、拔牙、扁桃體摘除、局部注射等,故預(yù)防損傷是防止出血的主要措施之一。

  若并發(fā)出血,在進(jìn)行全身療法的同時,積極采取局部措施。如對創(chuàng)面及鼻、口腔出血,可選用外科縫合、壓迫止血、局部冷敷?捎眯迈r血漿貼敷,亦可用凝血酶、纖維蛋白原、纖維蛋白局部貼敷等。

  教育病人禁服抑制血小板功能的藥物(如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素e等)、對胃腸道有刺激的藥物(如解熱鎮(zhèn)痛藥、某些抗生素、消炎藥)以及引起血管擴(kuò)張的藥物等。

  【重點(diǎn)評價】

  全身有無出血及出血部位。

  有無血腫形成及血腫的出血部位、血腫范圍。

  病人帶血敷料范圍、程度以估計出血量。

  有無頭痛、顱內(nèi)出血。

  二、疼痛

  【相關(guān)因素】

  關(guān)節(jié)腔出血形成血腫,關(guān)節(jié)出血致急性關(guān)節(jié)炎。

  肌肉創(chuàng)傷性損傷。

  【主要表現(xiàn)】

  表現(xiàn)驚恐、愁眉苦臉,呻吟嘆氣。

  活動受限,強(qiáng)迫體位。

  【護(hù)理目標(biāo)】

  疼痛減輕。

  表現(xiàn)出放松和舒適感。

  會應(yīng)用減輕疼痛的技術(shù)。

  【護(hù)理措施】

  表示關(guān)心、體貼、同情病人,疼痛時報告醫(yī)生給予相止痛藥或其他止痛措施。

  臥床休息,減少活動,以防出血部位增大、血腫擴(kuò)大,并冷敷血腫部位。

  指導(dǎo)病人使用非藥物止痛的方法:

  放松療法,如肌肉放松、放慢呼吸節(jié)律、深呼吸、咳嗽時按壓傷口局部、變換體位等。

  分散注意力。

  遵醫(yī)囑使用止痛藥物并觀察止痛效果。

  【重點(diǎn)評價】

  評價病人疼痛的部位和特征。

  評價病人損傷肢體的活動能力。

  三、軀體移動受限

  關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血致積血。

  骨膜炎。

  【主要表現(xiàn)】

  關(guān)節(jié)反復(fù)出血致關(guān)節(jié)僵硬、畸形,骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動受限、部分肌肉萎縮。

  【護(hù)理目標(biāo)】

  保持最佳的軀體活動,能維持日常生活。

  【護(hù)理措施】

  關(guān)節(jié)出血應(yīng)完全休息,病人應(yīng)臥床,患肢放于舒適的位置,對反復(fù)出血者應(yīng)注意功能位置。

  臥床期間協(xié)助病人洗漱口、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生。

  注意皮膚護(hù)理,防止皮膚受損,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

  當(dāng)病情穩(wěn)定后,提供適當(dāng)?shù)腻憻,且在能耐受的范圍?nèi)循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉,需要時給予協(xié)助活動器械。

  【重點(diǎn)評價】

  病人目前受限的程度。

  關(guān)節(jié)攣縮、受限的程度及骨骼的變化。

  四、清理呼吸道無效

  【相關(guān)因素】

  在氣道、鼻咽部和食管等部位或周圍出血。

  由于組織腫脹而阻塞呼吸道。

  【主要表現(xiàn)】

  口腔、鼻腔、咽、喉部有活動性出血。

  分泌物過多致呼吸異常,嚴(yán)重可有紫紺、面色蒼白、煩躁不安,甚至并發(fā)窒息。

  【護(hù)理目標(biāo)】

  1、保持呼吸道通暢。

  2、能夠有效地咳出分泌物。

  【護(hù)理措施】

  鼻前庭出血,可用腎上腺素棉球、明膠海綿壓迫止血;后鼻孔出血,可用凡士林紗條或氣囊壓迫止血,同時做好填塞紗條后的護(hù)理,予0.1%鏈霉素滴鼻液滴鼻,一般24-48h方可取出。

  咽喉部損傷出血,就保持呼吸道通暢,可用吸引器將血吸出,必要時做氣管插管或切開,并備好所需物品。

  咽喉部損傷出血時,病人應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位,頭偏向一側(cè),防誤吸。

  鼓勵病人咳嗽。

  遵醫(yī)囑給予止血藥物或凝血因子。

  【重點(diǎn)評價】

  血塊是否阻塞呼吸道。

  有無呼吸困難的表現(xiàn)。

  五、恐懼

  【相關(guān)因素】

  潛在外傷致出血。

  恐怕傳染獲得性名疫綜合征。

  懼怕死亡。

  【主要表現(xiàn)】

  病人有驚恐,憂慮感,提頭號增多,肌肉緊張度增高,容易疲乏,逃避,出汗呼吸加快,面色蒼白。

  【護(hù)理目標(biāo)】

  能夠確認(rèn)恐懼的來源。

  主訴心理和生理上舒適感增加。

  【護(hù)理措施】

  關(guān)心、安慰、同情病者,與其建立良好的護(hù)患關(guān)系。

  允許病人表達(dá)自己的感受,并表示理解,對其正確評估意見予以支持。

  與病人討訟現(xiàn)存的恐懼及其來源,潛在的誘發(fā)因素、預(yù)防措施,進(jìn)行心理咨詢。

  當(dāng)病人做出可以減輕或消除恐懼感行為時,給予積極的鼓勵。

  與病人家屬共同制定護(hù)理計劃,以便給病人提供連續(xù)性護(hù)理。

  提供有關(guān)血友病醫(yī)療信息。

  【重點(diǎn)評價】

  恐懼程度有無改善。

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