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肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

時間:2024-10-28 15:03:39

肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

  肝癌分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肝癌多與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)物和水土因素有關(guān)。原發(fā)性肝癌早期缺乏特有的癥狀,多數(shù)是通過甲胎蛋白普查時被發(fā)現(xiàn);隨著病情發(fā)展,臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛,伴食納差和乏力,消瘦,腹脹,肝腫大。繼發(fā)性肝癌多是腹部內(nèi)腔的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟所致。其主要并發(fā)癥有肝性昏迷,上消化道出血,癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。治療原則是早期施行手術(shù)切除等。常見術(shù)式為肝葉切除,肝部分切除或局部切除。常見護(hù)理問題包括:①恐懼;②疼痛;③營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量;④有感染的危險;⑤潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血;⑥潛在并發(fā)癥--肝昏迷;⑦知識缺乏:手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)保健知識。

  一、恐懼

  相關(guān)因素:

  1 環(huán)境改變。

  2 手術(shù)。

  3 死亡威脅。

  主要表現(xiàn):

  1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

  2 有哭泣、逃避、警惕等行為。

  3 活動能力減退,疑問增多。

  4 心跳加快,血壓升高,呼吸短促,注意力分散,易激動,胃腸活動減退等。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 病人能說出引起恐懼的原因。

  2 病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。

  3 病人的恐懼感減輕,恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

  護(hù)理措施:

  1 評估病人恐懼的表現(xiàn),協(xié)助病人尋找恐懼的原因。

  2 加強(qiáng)心理護(hù)理,向病人解釋保持樂觀情緒的重要性。

  3 為病人創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境:

 。1)多與病人交談,但應(yīng)避免自己的情緒反應(yīng)與病人情緒反應(yīng)相互起反作用。

  (2)幫助病人盡快熟悉環(huán)境。

  (3)用科學(xué)、熟練、安全的技術(shù)護(hù)理病人,以取得病人信任。

 。4)減少對病人感覺的不良刺激,如限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸。

  4 幫助病人減輕情緒反應(yīng):

  (1)鼓勵病人訴說自己的感覺。

 。2)護(hù)士應(yīng)理解、同情病人,耐心傾聽其訴說,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

  (3)分散病人的注意力,如聽音樂、相聲、默默數(shù)數(shù)、與人交談等。

  (4)消除對病人產(chǎn)生干擾的因素,如解決失眠等問題。

  5 幫助病人正確估計目前病情,以配合治療及護(hù)理。

  重點(diǎn)評估:

  1 病人的恐懼癥狀有無改善或消失。

  否正確運(yùn)用應(yīng)對恐懼的有效方法。

  二、疼痛

  相關(guān)因素:

  1 手術(shù)切口。

  2 腹腔內(nèi)感染。

  3 引流管摩擦。

  4 癌癥晚期。

  主要表現(xiàn):

  1 病人主訴右上腹持續(xù)性鈍痛或脹痛,右肩牽涉痛,或手術(shù)切口疼痛。

  2 變換體位或活動時,引流管牽扯痛。

  3 表情痛苦或強(qiáng)迫體位。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 疼痛減輕。

  2 能識別并避免疼痛誘發(fā)因素。

  3 能運(yùn)用減輕疼痛的方法自我調(diào)節(jié)。

  護(hù)理措施:

  1 觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀,評估誘發(fā)因素,并告之病人。

  2加強(qiáng)心理護(hù)理,給予精神安慰。

  3 咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。

  4 妥善固定引流管,防止引流管來回移動所引起的疼痛。

  5 嚴(yán)重時注意生命體征的改變及疼痛的演變。

  6 指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、分散注意力等方法,如聽音樂、相聲或默默數(shù)數(shù),以減輕病人對疼痛的感受性,減少止痛藥物的用量。

  7 在疼痛加重前,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,并觀察、記錄用藥后的效果。

  8 教給病人用藥知識,如藥物的主要作用、用法,用藥間隔時間,疼痛時及時用止痛藥效果最好。

  重點(diǎn)評價:

  1 病人疼痛的程度有否緩解。

  2 病人藥的作用效果及副作用。

  3 病人能否掌握控制或減輕疼痛的方法。

  三、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

  相關(guān)因素:

  1 飲食習(xí)慣不好。

  2 惡心、嘔吐。

  3 肝功能減退或損害至消化不良。

  4 食欲不振,攝入不足。

  主要表現(xiàn):

  1 病人消瘦,體重下降,貧血貌。

  2 血紅蛋白值下降。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 病人能認(rèn)識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。

  2 了解飲食結(jié)構(gòu),并能接受所提供的飲食。

  3 營養(yǎng)狀況改善,體重增加。

  護(hù)理措施:

  1 向病人解釋攝取營養(yǎng)物質(zhì)的重要意義,指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu),給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食,少量多餐,避免刺激性食物。

  2 采取增加食欲的措施:

 。1)選擇病人愛好的適合病情的食物品種,并經(jīng)常更換,烹調(diào)時注意色、香、味及營養(yǎng)成分。

  (2)創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境,如空氣清新、安靜,及時清理嘔吐物。

  3 進(jìn)食前、進(jìn)食時不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。

  4 遵醫(yī)囑給予助消化藥及護(hù)肝藥。

  5 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持:靜脈高價營養(yǎng)(胃腸外營養(yǎng))、要素飲食(胃腸道營養(yǎng)),其護(hù)理參見有關(guān)章節(jié)。

  6 定期給病人測體得,了解營養(yǎng)狀況。

  7 監(jiān)測血紅蛋白,必要時可少量輸血、白蛋白。

  重點(diǎn)評價:

  1 體重是否上升,營養(yǎng)狀況是否有所改善。

  2 肝功能是否改善,食欲是否增加。

  3 血紅蛋白值是否上升。

  四、有感染的危險

  相關(guān)因素:

  1 與各種治療性的置管有關(guān),如腹部引流管、導(dǎo)尿管等。

  2 營養(yǎng)不良。

  3 痰液淤積肺部。

  4 口腔不衛(wèi)生。

  主要表現(xiàn):

  1 局部癥狀:切口或置管處皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛等急性炎癥表現(xiàn),或腹部出現(xiàn)疼痛,肺部聽診啰音或哮喘音。

  2.全身癥狀:體溫升高(術(shù)后3-5天),脈數(shù),乏力,食欲不振,外周血白細(xì)胞計數(shù)增加等。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 營養(yǎng)改善。

  2 無感染發(fā)生,如切口ⅰ期愈合,術(shù)后72小時體溫恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn)等。

  護(hù)理措施:

  1 評估引起感染的潛在危險因素,并告之病人等,使其配合治療、護(hù)理。

  2 加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持床鋪清潔、干燥,每2小時協(xié)助病人翻身1次,以預(yù)防皮膚破損而誘發(fā)感染。

  3 禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理,每天2-3次,預(yù)后口腔感染。

  4 加強(qiáng)營養(yǎng),給予全身支持療法,如輸新鮮血、氨基酸等,以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能力。

  5 在進(jìn)行換藥、治療、護(hù)理處置時,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作替程,切斷感染源。

  6 保持各引流管暢通,觀察并記錄引流物的性質(zhì)及量,必要時做細(xì)菌培養(yǎng),一般24-48小時拔除切口引流管,以預(yù)防腹腔感染。

  7 囑病人不可隨意揭開或用手觸摸傷口,以防污染傷口。

  8 演示有效咳嗽方法,并指導(dǎo)病人咳嗽時采取預(yù)防切口疼痛的措施。

  9 按醫(yī)囑合理使用抗生素,預(yù)防和控制感染發(fā)生。

  10 指導(dǎo)病人識別感染的前兆癥狀,以便及時報告,盡早發(fā)現(xiàn)感染跡象。

  11 觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等變化,注意有無感染的跡象,若術(shù)后72小時后,體溫異常升高?gt;38℃持續(xù)不降,則是感染的跡象,應(yīng)報告醫(yī)師確定感染部位,并及時處理。

  重點(diǎn)評價:

  1 傷口有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物。

  2 引流液及尿液的顏色、氣味有無異常改變。

  3 生命體征是否持續(xù)平衡。

  五、潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血

  相關(guān)因素:

  1 與肝葉切除有關(guān)。

  2 癌腫破裂。

  主要表現(xiàn):

  1 突發(fā)腹部劇痛、失血性休克的表現(xiàn)。

  2 腹部引流管有活動性血液流出。

  3 腹腔抽出不凝固的血液。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 病人能講述并避免引起出血的人為因素。

  2 病人能了解出血時配合搶救的方法。

  3 生命體征平穩(wěn)。

  護(hù)理措施:

  1 術(shù)前護(hù)理:防止癌腫破裂出血。

 。1)術(shù)前全面檢查肝功能和凝血功能,如有出血傾向和低血漿蛋白者,遵醫(yī)囑執(zhí)行全身支持和保肝治療,以及給予改善凝血功能的藥物。

 。2)術(shù)前3天即應(yīng)肌內(nèi)注射維生素k110mg,每天2次。

  (3)告訴病人避免精神緊張、劇烈活動,防止癌腫破裂出血。

  (4)讓病人了解癌腫破裂出血時的腹部癥狀,如出現(xiàn)劇烈腹痛時,應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員,以免延誤治療。

  (5)如肝區(qū)疼痛突然加劇,且出現(xiàn)腹膜刺激癥狀和休克時,則提示為癌腫破裂致急性大出血,應(yīng)配合醫(yī)師搶救,并作好手術(shù)準(zhǔn)備。

  (6)嚴(yán)密觀察生命體征及神志改變。

  2 術(shù)后護(hù)理:

  (1)術(shù)后第2天給予半臥位,但要避免過早活動,以免肝斷面出血。

  (2)監(jiān)測生命體征,術(shù)后每30分鐘1次,平穩(wěn)后每2-4小時1次。

  (3)嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗感染治療。

  (4)術(shù)后保持肝部引流管通暢,觀察和記錄引流液色、量和性質(zhì),若疑有活動性出血,立即通知醫(yī)師處理,并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

 。5)心理護(hù)理:出血時關(guān)心和安慰病人,告訴病人不良心理狀態(tài)可加重病情,不利于止血;幫助病人消除緊張、恐懼心理。

  重點(diǎn)評價:

  1 病人是否了解引起手術(shù)前后出血的誘因。

  2 病人是否掌握自我保護(hù)措施。

  3 腹部引流管是否有鮮血流出。

  六、潛在并發(fā)癥--肝昏迷

  相關(guān)因素:

  1 肝功能衰竭。

  2 肝葉切除。

  3 肝破裂大出血。

  4 高蛋白飲食。

  主要表現(xiàn):

  1 神志不清,胡言亂語或嗜睡、煩躁不安。

  2 血氨升高。

  護(hù)理目標(biāo):

  1 病人能了解飲食結(jié)構(gòu)。

  2 病人能講述肝昏迷的誘因。

  3 病人能理解預(yù)防肝昏迷的措施。

  護(hù)理措施:

  1 密切觀察意識狀況,注意有無精神錯亂、自我照顧能力降低、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。

  2 飲食護(hù)理:禁食高蛋白飲食,給予以碳水化合物為主的食物,保證水、電解質(zhì)和其他營養(yǎng)的平衡。

  3 絕對臥床休息,避免劇烈運(yùn)動,防止癌腫破裂出血。

  4 密切觀察血壓、脈搏及腹部情況,以及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

  5 術(shù)前3 天即應(yīng)給病人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,口服鏈霉素0.5,每天2次,或新霉素1.0,每天4次,以抑制腸細(xì)菌。術(shù)前晚溫開水清潔灌腸,以減少血氨的來源和消除術(shù)后可能誘發(fā)肝昏迷的因素,禁用肥皂水灌腸。

  6 半肝以上切除病人術(shù)后間歇給氧3-4天,以保護(hù)肝細(xì)胞,并嚴(yán)格執(zhí)行保肝治療,防止肝昏迷。

  7 遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物。

  8 如有消化道出血,應(yīng)及時處理,以免血液在腸內(nèi)分解成氨,吸收后血氨升高,并宜輸入新鮮血液。

  9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者,應(yīng)按內(nèi)科肝昏迷護(hù)理措施執(zhí)行。

  10 術(shù)后定期復(fù)查肝功能和各項生化指標(biāo),如有血氨升高,應(yīng)給予麩氨酸鉀、鈉等治療,謹(jǐn)防肝昏迷的發(fā)生。

  重點(diǎn)評價:病人的神志是否有異常改變及其改變程度。

  七、知識缺乏:手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)保健知識

  相關(guān)因素:

  1 病人從未經(jīng)歷過類似手術(shù)。

  2 信息來源缺乏。

  3 與文化程度有關(guān)。

  主要表現(xiàn):對擬行的手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)知識多疑、多問。

  護(hù)理目標(biāo):病人表示理解擬定的手術(shù)方案,術(shù)前準(zhǔn)備完善,能說出術(shù)后注意事項。

  護(hù)理措施:

  1 了解其文化程度,用通俗易懂的語言,向病人講解手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備,解釋手術(shù)的過程。

  2 向病人講解術(shù)后的注意事項:

 。1)腹腔引流管的護(hù)理:腹腔引流的目的是引流出肝斷面的滲液,利于肝斷面愈合,故切勿脫出。

  (2)靜脈輸液:目的是輸注止血、護(hù)肝藥及進(jìn)行營養(yǎng)支持療法。

 。3)術(shù)后72-96小時內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后,勿食辛辣刺激的食物,宜清淡、適量蛋白、易消化、富有營養(yǎng)的飲食。

  (4)胃腸減壓:目的是抽吸胃內(nèi)液體和氣體,防止腹脹、惡心、嘔吐。

 。5)術(shù)后第2天可取半臥位,但應(yīng)避免過早活動,以免引起肝斷面出血。

 。6)定時翻身,有意識地咳嗽和深呼吸,以避免痰液墜積,預(yù)防肺不張和肺炎。

 。7)疼痛護(hù)理:選擇有效減輕疼痛的方式,如鎮(zhèn)靜藥的選擇、用量,避免誘發(fā)肝昏迷的藥物。

  (8)間斷吸氧,以保護(hù)存留的肝細(xì)胞。

  重點(diǎn)評價:

  1 病人對擬行手術(shù)的了解程度,術(shù)前準(zhǔn)備情況。

  2 病人術(shù)后是否正常配合治療、護(hù)理。

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