經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告
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經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告1
事故單位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 傷亡情況： 0死X重傷0輕傷
事故類別：機(jī) 械 傷 害
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細(xì)名稱： 廣州ABC有限公司
地址：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX路X號
經(jīng)濟(jì)類型：XXXX
隸屬關(guān)系： 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx 直接主管部門： 組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點：廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械 事故發(fā)生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分 事故類別： XXXX
事故嚴(yán)重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況
死亡人、重傷X人、輕傷人
四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元
�。�1）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
�。�2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
�、墼磽p失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
五、事故詳細(xì)經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：
�。�1） 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；
�。�2） 事故發(fā)生的具體時間、地點；
�。�3） 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況；
（4） 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；
�。�5） 事故的報告經(jīng)過；
�。�6） 事故搶救及事故救援情況；
�。�7） 事故的善后處理情況；
�。�8） 其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分）
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏脑颉Ｊ侵赣捎谠O(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。
所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安
全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。
（二）事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因，包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。
間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程
中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
八、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：
1、針對性； 2、可操作性；3、普遍適用性； 4、時效性。
十、附件
1、受傷人員（當(dāng)事人）、現(xiàn)場目擊人員、有關(guān)管理人員調(diào)查詢問筆錄
�。ㄕ{(diào)查詢問筆錄要求2名事故調(diào)查組成員對事故有關(guān)人員進(jìn)行詢問，1人負(fù)責(zé)問話，另1人負(fù)責(zé)記錄。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。）
2、受傷人員的基本情況及醫(yī)學(xué)證明資料
�。▎T工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）
3、事故現(xiàn)場照片、受傷人員及其受傷部位照片
4、有關(guān)管理制度及操作規(guī)程
�。ㄡ槍κ鹿拾l(fā)生環(huán)節(jié)的有關(guān)管理制度及操作規(guī)程）
5、事故機(jī)械設(shè)備的技術(shù)鑒定資料
�。ㄈ纾禾刂卦O(shè)備定期檢驗資料，專業(yè)檢驗機(jī)構(gòu)出具的檢測報告等）
6、現(xiàn)場示意圖
（事故現(xiàn)場平面示意圖）
十一、調(diào)查組成員名單（事故調(diào)查組成員在以下位置親筆簽名）
姓 名單位、職稱及職務(wù)
組 長： 副組長：組 員：
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告2
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門)
事故發(fā)生時間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點：XX車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：XX萬元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
�、墼磽p失價值：
④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
⑥其他損失費(fèi)用：
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑颉０ǎ号c安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告3
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡蟾?/p>
發(fā)布日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長、�；志珠L劉士武指示�；终J(rèn)真貫徹落實市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發(fā)生。�；纸拥街甘竞�，相關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)狻⑻胤N設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；體育項目開發(fā)；文體活動策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；體育項目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場部、財務(wù)部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
�。ǘ┦鹿噬婕暗娜�?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗恚撊細(xì)獗硇吞枮镚 2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點、時間
事故發(fā)生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
（三）事故現(xiàn)場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌�，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場情況
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗ǎㄖ行臑槁毠な程�。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區(qū)公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現(xiàn)場，維持現(xiàn)場秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞訊迅速趕到現(xiàn)場，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報告也在第一時間趕到現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時50分，事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場遇難，無其他受傷人員。
在開展應(yīng)急救援的同時，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確保現(xiàn)場安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊伍將氣化站內(nèi)兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場并實施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)損失為285萬元。
四、 事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場檢測、試驗論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
�。ㄒ唬� 事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰�。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y試實驗、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀�，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ�。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全意識淡薄，未建立燃?xì)獍踩u估和風(fēng)險管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝�，是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動快速切斷閥和緊急自動
切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測報警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖�，不能及時切斷燃?xì)夤夤苈�，造成燃�(xì)獯罅啃孤?/p>
�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫缶袛嘌b置，未及時切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）對責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，對燃�(xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
�。�1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿�，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
�。�3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實施不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
�。�1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
�。�2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問題；又反映出燃?xì)庥脩魧T工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R、紅線意識
我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實落實管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
�。ǘ┤�?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要切實落實企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實落實企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營單位一是要針對本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強(qiáng)對用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝�，尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對員工燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告4
隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范》gb50156-20xx第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦�(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不貼合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級的防腐絕緣保護(hù)層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的'液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策
針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，務(wù)必透過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，而且，個性有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃?xì)怏w報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告5
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時間相對集中
按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有決定船舶當(dāng)時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強(qiáng)對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實加強(qiáng)對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點工程施工單位要切實加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強(qiáng)對船公司的行業(yè)管理，同時海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告6
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告書
事故公司： 事故地點： 事故名稱：
基本內(nèi)容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）
注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。
二、事故調(diào)查報告的基本內(nèi)容
一、引言
事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；
事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動情況 (一)事故經(jīng)過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
�。ǘ┦鹿蕡蟾�、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動情況 四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。
八、調(diào)查報告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。
善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。
�。ǘ┈F(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告；
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料； 6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件；
7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。
（三）規(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；
2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
�。ㄋ模﹤鲨b定證明
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）； 3、勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告7
20xx年8月6日2時40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失63.5萬元。
事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長和xx副省長分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，同時做好遇難者善后工作。當(dāng)日，省、市有關(guān)部門同志相繼趕到事故現(xiàn)場，成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、建設(shè)廳、監(jiān)察廳、總工會和xx市有關(guān)部門組成的省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個小組。通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故原因，明確了事故責(zé)任，確認(rèn)這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、工程概況
xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開工建設(shè)，計劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)（含地下一層）。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。
二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
20xx年8月6日2時40分，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。
事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時趕到事故現(xiàn)場，省安全監(jiān)管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。
三、事故類別和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生的原因
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施工現(xiàn)場用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過程中，對圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
1、xx市xx工程項目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)部門提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長期存在。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)清理碎石。xxxx項目經(jīng)理部沒有按照有關(guān)規(guī)定對所有從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
2、黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設(shè)行政主管部門對xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長期堆放碎石等問題，監(jiān)督管理不到位。
五、對事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部項目經(jīng)理。作為本項目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進(jìn)行加固處理，致使工人冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部工長。在組織施工過程中對圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其工長崗位證書。
3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部安全員。對施工現(xiàn)場圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產(chǎn)考核證書。
4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長。對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對工人安全教育培訓(xùn)檢查不到位，建議給予行政記大過處分。
5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對xxxx項目安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題監(jiān)督整改不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門依法給予10萬元罰款。
8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司工會主席，在事故發(fā)生后，通過欺騙手段補(bǔ)簽了檢查記錄，干擾事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行，建議給予行政記大過處分。
9、于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，未及時提出整改意見，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過處分。
10、李長福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，跟蹤問效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過處分。
11、趙俊山，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問題未及時整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
六、事故教訓(xùn)及防范措施
這起事故暴露出施工單位安全意識淡薄，法制觀念不強(qiáng)，施工現(xiàn)場管理混亂等安全生產(chǎn)問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議：
�。ㄒ唬┖邶埥∑呓ńㄖこ逃邢挢�(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，特別是要加強(qiáng)對臨時設(shè)施的安全管理，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。切實加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。
（二）加強(qiáng)對在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。xx市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強(qiáng)對在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對臨時圍擋設(shè)施的檢查，對存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對違章占用機(jī)動車道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問題。
二〇xx年八月十日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告8
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后透過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員務(wù)必觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告9
編號：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書
事 故 名 稱： XX廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠
審核人：
填表時間： 20xx年2月4日
一、企業(yè)詳細(xì)名稱：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)XX路X號 企業(yè)委托法人姓名：XXX
聯(lián)系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX
二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關(guān)系：中央在京企業(yè) 直接管理部門：中國石化
三、事故發(fā)生時間：
四、事故地點：XX廠低壓車間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識淡薄，工作中注意力不集中，自我保護(hù)能力意識薄弱。
七、事故嚴(yán)重級別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經(jīng)濟(jì)損失：待計
十、事故經(jīng)過： 低壓車間職工李X上第二個中班李X按規(guī)定對低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進(jìn)行正常工藝巡檢。23日0時5分，當(dāng)從二樓離心機(jī)巡檢完，沿安全扶梯下樓后準(zhǔn)備去B線干燥機(jī)巡檢時，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉(zhuǎn)至北京積水潭醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車間操作工李X，在經(jīng)常行走熟知的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危害因素認(rèn)識不足，事故發(fā)生地點的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標(biāo)志設(shè)置，使職工在上崗工作中應(yīng)具備良好安全行為準(zhǔn)備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。
十三、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：
(1)、李X安全意識淡薄，處于經(jīng)常行走的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，自我保護(hù)意識薄弱，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎金，并在全廠通報批評。
(2)、事故當(dāng)時車間值班人員趙XX以及事故當(dāng)日(1月23日白天)車間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時上報，甚至在廠值班調(diào)度會上也未反映此事故，造成了事故遲報，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎金。
(3)、低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子職工安全意識教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細(xì)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，特別是未能及時上報事故，加大了事故處理的難度，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別給予相應(yīng)處罰：
�、�.扣除車間主任宋XX一月份、二月份獎金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎金； ③.扣除車間副主任王XX一月份、二月份獎金；
(4)、根據(jù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎金。
(5)、安全環(huán)保部對職工安全教育不到位負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，對安全環(huán)保部1月份經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎金。
(6)、副廠長溫XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎金的75％。
(7)、廠長馬XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
(8)、黨委書記劉XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告10
XXX：
X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告11
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報告，并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實。對今后在建項目安全管理工作進(jìn)行如下安排：
�。�1）在建項目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識。
�。�2）在建項目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。
�。�3）工人進(jìn)行有較大危險源的施工作業(yè)時，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
�。�4）各在建項目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎懲制度的管理力度。
�。�5）對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告3
1．工程名稱： 于家務(wù)鄉(xiāng)鄉(xiāng)中心A01地塊
2．事故發(fā)生時間：20xx年08月 27日9：00
3．事故類別：物體打擊
4．事故級別：輕微傷害
5．事故詳細(xì)經(jīng)過：
裝容器平穩(wěn)著陸后，木工摘鉤將保險卡環(huán)掛在容器下方目的是能夠?qū)⑷萜鲀?nèi)的扣件倒放出來，信號工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離，就指揮塔吊司機(jī)起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
6．事故原因分析
信號工操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強(qiáng)
7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
識差，本項目部根據(jù)本次
8.事故，提出整改措施
1）加強(qiáng)工人的安全教育
2)整改各項安全防護(hù)設(shè)施
3）加強(qiáng)安全防護(hù)巡查工作
4）當(dāng)日在次集中對塔吊司機(jī)及信號工人員進(jìn)行專業(yè)的安全教育及培訓(xùn)
5）經(jīng)公司決定對本項目部相關(guān)人員進(jìn)行處罰，決定對項目經(jīng)理吳寶成處罰500元，對生產(chǎn)經(jīng)理李志起處罰500元，對現(xiàn)場安全員侯友茹處罰500元，對勞務(wù)施工單位處罰5000元，對勞務(wù)隊長處罰1000元， 違章指揮的信號工給予清場處理并給予處罰500元。對施工班組違章作業(yè)，給予處罰500元。
6）對施工隊全體施工人員進(jìn)行一次有針對性并且根據(jù)本案例再結(jié)合其他案例進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)，絕對不能再發(fā)生類似不安全事故及時消除安全隱患
7）項目部全體管理人員進(jìn)行自檢，誰的責(zé)任誰承擔(dān)，加強(qiáng)安全意識及安全管理，把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項目無安全事故。
11.參加調(diào)查人員：
xx有限責(zé)任公司于家務(wù)項目部
20xx年8月30日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告12
XXX：
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過
（1） 生產(chǎn)過程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
（4） 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
�。�1） 救援過程
�。�2） 搶救地點、過程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
（2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。
�。�2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識。
�。�3）、勞動組織不合理。
�。�4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。
�。�5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
�。�6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二） 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議
1、 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
（1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件 （2）現(xiàn)場照片 （3）現(xiàn)場示意圖 （4）筆錄復(fù)印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據(jù)復(fù)印件 （8）行政處分的復(fù)印件 （9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件 （10）其它需要提交的有關(guān)材料等。
XXX
20xx年X月XX日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告13
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類 型：股份有限公司 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時 間：x年x月x日x時x分
4、事 故 地 點： x x廠房內(nèi)
5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元 其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達(dá)的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍� 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片
事故調(diào)查組
x年x月x日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告14
題目“***”事故調(diào)查處理報告
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過
�。�1） 生產(chǎn)過程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
（4） 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
�。�1） 救援過程
�。�2） 搶救地點、過程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
�。�2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。
�。�2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安
全技術(shù)知識。
�。�3）、勞動組織不合理。
�。�4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。
�。�5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
�。�6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議
1、 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé)
任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次
要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、
管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件
�。�2）現(xiàn)場照片
�。�3）現(xiàn)場示意圖
（4）筆錄復(fù)印件
�。�5）行政處罰的法律文書
�。�6）刑事處罰的法律文書
�。�7）罰款收據(jù)復(fù)印件
�。�8）行政處分的復(fù)印件
（9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件
�。�10）其它需要提交的有關(guān)材料等
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報告15
1、事故經(jīng)過:
事故前吉林熱電廠運(yùn)行方式，1-11號機(jī)、1、2、4-15號爐運(yùn)行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機(jī)為母管制，10、11、14、15號爐分別對應(yīng)8、9、10、11號機(jī)為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運(yùn)行與檢修人員配合進(jìn)行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動試驗(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時40分，進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動試驗時，發(fā)現(xiàn)2號除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時30分運(yùn)行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運(yùn)行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動缺陷處理結(jié)束，決定下午繼續(xù)進(jìn)行試驗。
12時38分，值長電話通知11號機(jī)副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22-3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。1997年增設(shè)電纜中間頭測溫裝置)。當(dāng)時0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進(jìn)行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運(yùn)行，除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進(jìn)入溝內(nèi)，立即通知有關(guān)人員。13時00分，值長再次告知11號機(jī)單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機(jī)單控室值班員電話告知10號機(jī)單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側(cè)接地保護(hù)動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分，14號爐1、2號引風(fēng)機(jī)跳閘，14號爐滅火保護(hù)動作。匯報省調(diào)，10號發(fā)電機(jī)組解列停機(jī)，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時25分，6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護(hù)動作，備用電源開關(guān)聯(lián)動后跳閘，分支過流保護(hù)動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循
環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機(jī)、1號送風(fēng)機(jī)跳閘，15號爐滅火保護(hù)動作。由于8-11號循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報省調(diào)，11號發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。
2、事故處理情況:
13時40分，按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求，有關(guān)部門人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，迅速調(diào)集人員、物資。13時46分消防隊趕到現(xiàn)場，與在場的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機(jī)組運(yùn)行，決定對除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進(jìn)行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。
經(jīng)過搶修，11號機(jī)于20xx年1月12日22時28分并網(wǎng)，10號機(jī)于16日00時00分并網(wǎng)。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后調(diào)閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設(shè)備運(yùn)行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護(hù)配置，沒有達(dá)到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運(yùn)行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運(yùn)行，但是對電纜發(fā)熱點充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴(yán)格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設(shè)施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴(kuò)大的主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細(xì)，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實、不細(xì)，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，職責(zé)不清，培訓(xùn)、演練工作不到位。
(2)設(shè)備管理方面有漏洞，沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn)，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查不力。對危險點的預(yù)防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真，設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設(shè)備重視不夠，電纜專責(zé)人員配備薄弱，疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施:
(1)舉一反三，吸取教訓(xùn)，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項反措的要求，進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度，規(guī)范電纜的敷設(shè)層次，適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理，對電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
(3)進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強(qiáng)的防火門。
(4)進(jìn)一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進(jìn)行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強(qiáng)對繼電保護(hù)裝置的校驗維護(hù)工作，重新核定廠用變保護(hù)配置方案。完善送、吸風(fēng)機(jī)跳閘低速聯(lián)高速功能。
(8)進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標(biāo)出電纜走向分布，通過培訓(xùn)、演練，達(dá)到準(zhǔn)確掌握。
(9)加強(qiáng)安全與技術(shù)培訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)場實際制定有針對性培訓(xùn)計劃，熟悉生產(chǎn)系統(tǒng)，掌握電纜及各種管路的走向。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場基礎(chǔ)設(shè)施情況，為決策者指揮提供依據(jù)。
(10)由公安保衛(wèi)部組織對生產(chǎn)系統(tǒng)人員進(jìn)行消防知識以及滅火設(shè)施正確使用方法的培訓(xùn)，真正做到“三懂三會”消防知識和技能。策劃進(jìn)行一次防火方面的預(yù)案演練。
設(shè)備事故調(diào)查報告范文2:
1、事故名稱:1#M機(jī)曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別:設(shè)備事故
4、事故起止時間:20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分
5、設(shè)備情況(設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等)
(1)、設(shè)備型號:4M8(3)-36/320型，制造廠:沈陽氣體壓縮機(jī)廠生產(chǎn)
(2)、投產(chǎn)時間:20xx年1月(1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠購買的舊機(jī))
6、事故前工況:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機(jī)運(yùn)行，5#M機(jī)不能備用(在修)。壓縮機(jī)進(jìn)口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機(jī)油壓為0.3Mpa,全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況:
11月18日0時0分，當(dāng)班操作工周澤民準(zhǔn)備進(jìn)行排油作業(yè)時發(fā)現(xiàn)1#M機(jī)油壓只有0.2Mpa,機(jī)身內(nèi)有響聲，周立即跑到大M機(jī)2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機(jī)時聽到機(jī)內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進(jìn)行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進(jìn)行拆機(jī)檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴(yán)重。
8、事故原因:
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，并召開了事故分析會，確認(rèn)了事故原因:拆下曲軸進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認(rèn)定為因供油不足沒及時發(fā)現(xiàn)和處理不當(dāng)(不及時果斷)是此次事故發(fā)生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經(jīng)濟(jì)損失):
曲軸:修復(fù)價值1萬元;軸瓦;9副0.325萬元，壓轉(zhuǎn)子:0.42萬元，合計:1.745萬元。
10、事故暴露問題:
�、俨僮鞴ど习嗖痪牟僮鳌⒇�(zé)任心不強(qiáng)、麻痹大意。②不加強(qiáng)巡回檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。③操作技能和判斷力不強(qiáng)、沒有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:
(1)、加強(qiáng)對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責(zé)任心
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