心理咨詢(xún)承諾書(shū)
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，承諾書(shū)使用的情況越來(lái)越多，承諾書(shū)在寫(xiě)作上有一定的規(guī)范。來(lái)參考自己需要的承諾書(shū)吧！下面是小編為大家整理的心理咨詢(xún)承諾書(shū)，希望能夠幫助到大家。
心理咨詢(xún)承諾書(shū)1
作為心理咨詢(xún)室的工作人員，我們應(yīng)竭誠(chéng)為廣大同學(xué)服務(wù)，本著尊重、理解、真誠(chéng)、保密的原則，我們承諾：
1、心理咨詢(xún)師本著尊重、保護(hù)來(lái)訪(fǎng)者個(gè)人隱私的態(tài)度，對(duì)心理咨詢(xún)過(guò)程中的有關(guān)信息，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專(zhuān)業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時(shí)，心理咨詢(xún)師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢(xún)個(gè)案的相關(guān)資料。咨詢(xún)時(shí)，來(lái)訪(fǎng)者有責(zé)任向咨詢(xún)師如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料;由于來(lái)訪(fǎng)者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來(lái)訪(fǎng)者自己負(fù)責(zé)。
2、上述保密資料，除來(lái)訪(fǎng)者的私人心理咨詢(xún)師外，任何人(包括其他心理咨詢(xún)師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進(jìn)行案例討論和督導(dǎo)，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫(xiě)作等，則會(huì)隱去那些可能會(huì)辨認(rèn)出您的有關(guān)信息。
3、心理咨詢(xún)師只有在征得來(lái)訪(fǎng)者同意的情況下才能對(duì)咨詢(xún)過(guò)程進(jìn)行筆錄、錄音。來(lái)訪(fǎng)者有權(quán)拒絕心理咨詢(xún)師提出的筆錄、錄音請(qǐng)求。
4、保密例外原則。在心理咨詢(xún)工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來(lái)訪(fǎng)者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時(shí)應(yīng)通知班主任老師、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或家屬)，或與其他心理咨詢(xún)師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
我們會(huì)熱情接待每一位來(lái)訪(fǎng)者，為每一位咨詢(xún)者提供幫助。我們將努力成為廣大同學(xué)的朋友，也讓心理咨詢(xún)室成為廣大同學(xué)心靈的溫馨家園。
承諾人簽字：
_____年___月____日
心理咨詢(xún)承諾書(shū)2
云南中醫(yī)學(xué)院心理咨詢(xún)中心向全院學(xué)生做出如下承諾：
一、嚴(yán)格遵守我國(guó)《心理咨詢(xún)師職業(yè)道德》的專(zhuān)業(yè)倫理規(guī)范，在專(zhuān)業(yè)界限和個(gè)人能力范圍之內(nèi)，以高度的責(zé)任心為全院學(xué)生提供心理咨詢(xún)服務(wù)。
二、熱情、真誠(chéng)地對(duì)待來(lái)訪(fǎng)者，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者做到尊重、關(guān)懷和理解。
三、對(duì)來(lái)訪(fǎng)的學(xué)生，做好接案工作，在約定咨詢(xún)時(shí)間內(nèi)，做到不推諉、不拖延。
四、對(duì)超出服務(wù)和能力范圍的精神疾病個(gè)案及時(shí)做好轉(zhuǎn)診工作。
五、心理咨詢(xún)教師必須根據(jù)時(shí)間安排準(zhǔn)時(shí)到崗，認(rèn)真做好咨詢(xún)工作。
六、堅(jiān)持保密原則，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的個(gè)人情況嚴(yán)格保密。
七、在特殊情況下，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪(fǎng)者有危害自身、他人或社會(huì)安全的危機(jī)情況，心理咨詢(xún)中心有責(zé)任采取必要的措施，通知相關(guān)部門(mén)及家屬。
對(duì)以上承諾，歡迎學(xué)院師生監(jiān)督。
承諾人簽字：
_____年___月____日
心理咨詢(xún)承諾書(shū)3
心理咨詢(xún)師和心理健康工作者應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，我承諾遵循如下內(nèi)容：
一、向?qū)W生說(shuō)明心理輔導(dǎo)工作者的保密原則，以及應(yīng)用這一原則的限度;
二、工作中的有關(guān)資料，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專(zhuān)業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存，不得列入其他資料之中;
三、心理輔導(dǎo)師只有在求助者同意的情況下才能對(duì)咨詢(xún)過(guò)程進(jìn)行錄音、錄像。在因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫(xiě)作等工作時(shí)，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辯認(rèn)出求助者的有關(guān)信息;在日常生活中，不隨便拿工作中的案例和別人討論;
四、心理輔導(dǎo)師對(duì)于心理輔導(dǎo)服務(wù)的記錄、開(kāi)具的診斷、照會(huì)或醫(yī)囑，應(yīng)指適當(dāng)場(chǎng)所及適當(dāng)人員進(jìn)行保管，并負(fù)有保密的義務(wù);
五、在心理輔導(dǎo)工作中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身和他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時(shí)應(yīng)通知有關(guān)部門(mén)或家屬)，或與其他心理輔導(dǎo)師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi);
六、當(dāng)在受衛(wèi)生、司法或公安機(jī)關(guān)詢(xún)問(wèn)時(shí)，不得做虛偽的陳述或報(bào)告。
保密的例外：
一、已獲得來(lái)訪(fǎng)者的披露信息授權(quán)，輔導(dǎo)師應(yīng)該嚴(yán)格按照約定范圍使用該授權(quán);
二、法律要求輔導(dǎo)師披露的，職業(yè)規(guī)范不能對(duì)抗法律規(guī)定。來(lái)訪(fǎng)者有殺人事實(shí)、謀殺計(jì)劃、自殺計(jì)劃、虐待老人和兒童以及其他重大犯罪行為的，輔導(dǎo)師必須向公安或者檢察機(jī)關(guān)報(bào)告，這是每個(gè)公民的法定義務(wù)，心理輔導(dǎo)師也不能例外。因此，來(lái)訪(fǎng)者如果有殺人等犯罪事實(shí)，應(yīng)該先向司法機(jī)關(guān)自首，然后再尋求心理援助，或者在心理輔導(dǎo)中不暴露這樣的事實(shí)給輔導(dǎo)師，否則將置輔導(dǎo)師于兩難境地。如果來(lái)訪(fǎng)者有自殺或者謀殺的傾向，可以先尋求心理幫助，或可防患于未然，為了挽救來(lái)訪(fǎng)者，輔導(dǎo)師有權(quán)向有關(guān)機(jī)關(guān)報(bào)告。
三、在將案例用于學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)，須隱去來(lái)訪(fǎng)者姓名、住址、電話(huà)等可以辨認(rèn)出特定個(gè)體的個(gè)人化信息。
承諾人(簽名)：
時(shí)間：
心理咨詢(xún)承諾書(shū)4
甲方：________
乙方：心理咨詢(xún)師_________
為保障甲方咨詢(xún)效果，需明確咨訪(fǎng)雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商
按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，自愿簽訂本合同，心理咨詢(xún)承諾書(shū)。
一、甲乙雙方的責(zé)任
甲方求助者的責(zé)任
(1)向咨詢(xún)師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料;
(2)積極主動(dòng)地與咨詢(xún)師一起探索解決問(wèn)題的方法;
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
(4)遵守和執(zhí)行商定好地咨詢(xún)方案各方面的內(nèi)容;
(5)尊重咨詢(xún)師,遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知咨詢(xún)師。
乙方心理咨詢(xún)師的責(zé)任
(1)幫助求助者解決心理上的問(wèn)題;
(2)嚴(yán)格遵守保密原則。
(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案各方面的內(nèi)容;
(4)尊重求助者、遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知求助者。
二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及心理咨詢(xún)方式
1、乙方所有心理咨詢(xún)師均按50分鐘為一個(gè)咨詢(xún)時(shí)的單位計(jì)時(shí)。
不足一個(gè)咨詢(xún)時(shí)按一個(gè)咨詢(xún)時(shí)計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。超過(guò)一個(gè)咨詢(xún)時(shí)按實(shí)際所用時(shí)間計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。
團(tuán)體咨詢(xún)須要另外添加的心理咨詢(xún)師或助理參與的，則在主領(lǐng)咨詢(xún)師收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)上，按參與咨詢(xún)師或助理的每咨詢(xún)時(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另加費(fèi)用。
2、乙方心理咨詢(xún)多數(shù)情況下還會(huì)涉及到與甲方求助者其它家人或重要他人的溝通。心理咨詢(xún)師與甲方求助者的其它相關(guān)人員的溝通時(shí)長(zhǎng)均計(jì)入收費(fèi)咨詢(xún)時(shí)間。甲方親友電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)與咨詢(xún)師的溝通與面對(duì)面咨詢(xún)一樣計(jì)時(shí)收費(fèi)。總之，凡是和乙方心理咨詢(xún)師溝通交流的時(shí)間，在咨詢(xún)活動(dòng)時(shí)有心理咨詢(xún)師參與的.時(shí)間均計(jì)入收費(fèi)咨詢(xún)時(shí)間，承諾書(shū)《心理咨詢(xún)承諾書(shū)》。
3、心理咨詢(xún)的方式有面對(duì)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、短信、郵件五種。短信和郵件作為面對(duì)面、電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)的輔助交流的方式存在，不再另收費(fèi)。
4、咨詢(xún)的形式有交談，傾聽(tīng)，游戲，心理劇等。按人數(shù)劃分有一位心理咨詢(xún)師對(duì)一位求助者，多位咨詢(xún)師對(duì)一位求助者，一位咨詢(xún)師對(duì)多位求助者，多位心理咨詢(xún)師對(duì)多位求助者等四種方式。
5、甲方求助者通過(guò)自己的考察和判斷，決定和乙方心理咨詢(xún)師_______建立正式的心理咨詢(xún)關(guān)系。______心理咨詢(xún)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_______，
6、初診接待半小時(shí)以?xún)?nèi)免費(fèi)，超過(guò)半小時(shí)則酌情收費(fèi)。訪(fǎng)談治療元(人民幣)/50分鐘，按一個(gè)療程5次收費(fèi)。心理測(cè)量另外收費(fèi)(明碼標(biāo)價(jià))。
7、甲方采用一次性-交費(fèi)方式，接受為期______咨詢(xún)。共交費(fèi)______。
三、咨詢(xún)效果
1、良好的心理咨詢(xún)效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎(chǔ)上。
2、建立良好的心理咨詢(xún)關(guān)系，有序展開(kāi)心理咨詢(xún)過(guò)程，明確心理咨詢(xún)師和求助者雙方的責(zé)任，是保障良好的心理咨詢(xún)效果的先決條件。
3、心理咨詢(xún)的效果最大程度取決于甲方求助者戰(zhàn)勝痛苦的決心和行動(dòng)力，甲方求助者自我努力的徹底性是心理咨詢(xún)效果的保障。乙方心理咨詢(xún)師所起的作用就是：在求助者自助的基礎(chǔ)上幫助求助者明確自己的問(wèn)題，明確自己行動(dòng)方向，激勵(lì)或引導(dǎo)求助者前進(jìn)。要走出心理的沼澤，逃脫心靈的自我捆-綁，只有自己邁出前進(jìn)的步伐，才能打碎自我捆-綁的鎖鏈。
4、乙方心理咨詢(xún)不會(huì)只采用單一面對(duì)面的言語(yǔ)溝通咨詢(xún)模式，游戲、情景劇，放松訓(xùn)練，多人團(tuán)體交流等等，都是乙方心理咨詢(xún)師所采用的良好咨詢(xún)模式。
5、無(wú)論采用什么樣的咨詢(xún)方案，乙方不為甲方包治心理障礙。
四、違約責(zé)任與退費(fèi)
1、每次咨詢(xún)，甲方求助者和乙方心理咨詢(xún)師均須按約定時(shí)間提前5—10分鐘來(lái)到心理咨詢(xún)中心，做好準(zhǔn)備工作，調(diào)整好狀態(tài)，以保證進(jìn)入良好咨詢(xún)狀態(tài)，保證咨詢(xún)效果。
2、甲方求助者若遲到，仍按約定時(shí)間記時(shí)。遲到20分鐘以上，本次咨詢(xún)?nèi)∠�，仍按一個(gè)咨詢(xún)時(shí)給乙方心理咨詢(xún)師計(jì)費(fèi);若乙方咨詢(xún)師遲到20分鐘以?xún)?nèi)，贈(zèng)送甲方半個(gè)咨詢(xún)時(shí)的心理咨詢(xún)咨詢(xún);遲到超過(guò)20分鐘時(shí)，甲方求助者有權(quán)取消本次咨詢(xún)，或索要一個(gè)咨詢(xún)時(shí)的免費(fèi)咨詢(xún)。
3、除集中咨詢(xún)的時(shí)間外，每次咨詢(xún)?nèi)孕杼崆邦A(yù)約，一般以一個(gè)咨詢(xún)時(shí)為準(zhǔn)。
4、甲方求助者享受的優(yōu)惠項(xiàng)目，如中斷咨詢(xún)，不再享受優(yōu)惠。按實(shí)際所用咨詢(xún)時(shí)和訓(xùn)練時(shí)計(jì)費(fèi)，余額退還。
5、甲方預(yù)約后，咨詢(xún)時(shí)間如有變動(dòng)，請(qǐng)?zhí)崆傲鶄�(gè)小時(shí)以上電話(huà)通知甲方，預(yù)約費(fèi)仍作下次咨詢(xún)費(fèi)使用，無(wú)通知違約，預(yù)約費(fèi)仍按預(yù)約時(shí)間為乙方心理咨詢(xún)師計(jì)違約費(fèi)用。
6、甲方采用一次性-交費(fèi)享受優(yōu)惠咨詢(xún)，如中斷咨詢(xún)或退費(fèi)，均按實(shí)際所用咨詢(xún)時(shí)計(jì)費(fèi)后，退還余額。
五、注意事項(xiàng)：
1、甲方求助者有以下情況任一者，乙方心理咨詢(xún)師拒絕為甲方求助者提供心理咨詢(xún)服務(wù)：對(duì)乙方心理咨詢(xún)不信任者;對(duì)乙方心理咨詢(xún)師不尊重者;
2、交費(fèi)后您可以無(wú)條件結(jié)束咨詢(xún)關(guān)系。
3、后，咨詢(xún)師也可以無(wú)條件結(jié)束咨詢(xún)關(guān)系。
心理咨詢(xún)承諾書(shū)5
一、保密原則：
1、心理咨詢(xún)師本著尊重、保護(hù)來(lái)訪(fǎng)者個(gè)人隱私的態(tài)度，對(duì)心理咨詢(xún)過(guò)程中的有關(guān)信息，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專(zhuān)業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時(shí)，心理咨詢(xún)師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢(xún)個(gè)案的相關(guān)資料。咨詢(xún)時(shí)，來(lái)訪(fǎng)者有責(zé)任向咨詢(xún)師如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料;由于來(lái)訪(fǎng)者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來(lái)訪(fǎng)者自己負(fù)責(zé)。
2、上述保密資料，除來(lái)訪(fǎng)者的私人心理咨詢(xún)師外，任何人(包括其他心理咨詢(xún)師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進(jìn)行案例討論和督導(dǎo)，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫(xiě)作等，則會(huì)隱去那些可能會(huì)辨認(rèn)出您的有關(guān)信息。
3、心理咨詢(xún)師只有在征得來(lái)訪(fǎng)者同意的情況下才能對(duì)咨詢(xún)過(guò)程進(jìn)行筆錄、錄音。來(lái)訪(fǎng)者有權(quán)拒絕心理咨詢(xún)師提出的筆錄、錄音請(qǐng)求。
4、保密例外原則。在心理咨詢(xún)工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來(lái)訪(fǎng)者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時(shí)應(yīng)通知班主任老師、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或家屬)，或與其他心理咨詢(xún)師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
二、咨詢(xún)時(shí)間及安排：
1、初步約定咨詢(xún)療程為 次;每次1小時(shí);每周安排 次
2、具體咨詢(xún)時(shí)間約定：每周 咨詢(xún)，具體時(shí)間:
三、咨詢(xún)簽字
注：協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份
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