工程水電承包施工合同(通用3篇)

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會中，很多場合都離不了合同，簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編整理的工程水電承包施工合同，歡迎大家分享。

工程水電承包施工合同1

　　甲方：

　　乙方： **水電工程局有限責任公司

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》，xx州水務(wù)局 將xx結(jié)古鎮(zhèn)禪古新村0.4kv～10kv線路工程承包給xx水電工程局有限責任公司施工，為保證該工程按期、保質(zhì)完成，明確雙方職責，經(jīng)協(xié)商，雙方達成如下協(xié)議。

　　第一條 工程概況：0.4kv～10kv線路工程、變臺安裝及下戶線路安裝

　　一、工程名稱： xx水利配套基礎(chǔ)設(shè)施（供電）工程

　　二、工程內(nèi)容： 0.4kv～10kv線路工程、變臺安裝及下戶線路安裝工程

　　三、工程地點：xx

　　四、設(shè)計單位：xx

　　五、工 期： 20xx年 月 日至20xx年 月 日

　　五、質(zhì)量標準：按電力行業(yè)優(yōu)質(zhì)工程執(zhí)行，符合設(shè)計及規(guī)范標準

　　六 、合同價款(工程總造價)：工程施工費用總造價暫定

　�。ǎ� ）萬元人民幣，工程竣工后以工程竣工決算為準，甲方需要增加的項目部分以設(shè)計變更為準。

　　第二條 合同使用的語言文字、標準和適用法律

　　一、合同語言：漢語

　　二、適用法律：國家法律、法規(guī)以及工程所在地地方法規(guī)。

　　三 適應(yīng)標準、規(guī)范：建筑工程質(zhì)量評定驗收標準及國家電力工程質(zhì)量驗評標準。

　　第三條 甲乙方駐工地代表

　　一 、甲方項目負責人：

　　二 、乙方項目負責人：

　　三 、工程甲方代表 ： 負責施工全過程工程質(zhì)量檢查。

　　四 、監(jiān)理工程師代表：

　　第四條 甲方工作

　　一、施工場地具備開工條件和完成相應(yīng)土地政策性劃撥，給施工單位提供施工的便利條件。

　　二、甲方負責組織相關(guān)部門，對工程實施監(jiān)督，對質(zhì)量不合格工程，有權(quán)責令乙方返工，直至合格為止。

　　三、開、竣工時間由甲方確定。

　　四、負責向乙方提供工程施工圖及施工變更單，組織設(shè)計部門及乙方對工程施工圖進行施工前會審，技術(shù)交底。

　　五、甲方可向施工項目部在本地區(qū)提供生活費和材料及機械使用費。

　　第五條 乙方工作

　　一 按照國家電力工程質(zhì)量驗評標準，擔負xx結(jié)古鎮(zhèn)禪古新村建設(shè)0.4kv～10kv線路工程、變臺安裝及下戶線路安裝 施工任務(wù)。

　　二 與甲方簽定工程施工合同和安全合同，并接受甲方管理人員對所有施工工程的質(zhì)量檢查監(jiān)督。

　　三 在工程施工前，必須向甲方申報開工報告，報告經(jīng)甲方同意后，方可進行工程施工。工程竣工后，向甲方提出竣工申請，配合甲方做好工程竣工驗收工作。

　　四 對甲方檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格工程，乙方必須無條件返工，確保工程質(zhì)量達到合同約定的驗收標準。

　　五 提供施工的工程進度計劃。

　　六 遵守地方政府及有關(guān)部門對施工場地交通管理規(guī)定和其它施工單位的相互配合。

　　七 已經(jīng)竣工的工程未交付甲方之前，由乙方負責已完工程的成品保護工作，保護期間發(fā)生損失的，乙方應(yīng)自費修復(fù)。

　　八 做好施工現(xiàn)場地下管線及鄰近建筑物的保護工作。

　　九 保證施工現(xiàn)場清潔符合有關(guān)規(guī)定，交工前清理現(xiàn)場符合要求。

　　十 積極配合甲方的工作，承擔相應(yīng)的重建保電工作。

　　第六條 工程質(zhì)量

　　一、工程質(zhì)量等級：按電力行業(yè)優(yōu)質(zhì)工程執(zhí)行。乙方如達不到約定條件的部分，甲方代表一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可要求乙方返工，乙方應(yīng)按甲方代表要求的時間返工，直至符合約定條件，因乙方原因達不到約定條件的，由乙方承擔返工費用，工期不予順延。返工后仍不能達到約定條件的，乙方承擔違約責任。

　　二、質(zhì)量評定部門：由甲方確定。

　　第七條 驗收和重新檢驗

　　一 甲方根據(jù)乙方的申請，組織青海xx電力公司生技部、供電所對工程進行竣工驗收。對不合格的工程甲方通知乙方處理，乙方承擔因自身原因?qū)е路倒�、修改等費用，處理合格后甲方重新組織人員驗收，直至符合質(zhì)量要求。

　　二 檢查和返工。乙方應(yīng)認真按照標準、規(guī)范和設(shè)計的要求以及甲方代表發(fā)出的施工指令，隨時接受甲方代表及其委派人員的檢查檢驗，為檢查檢驗提供便利條件，并按甲方代表及其委派人員的要求返工、修改，并承擔由此發(fā)生的相關(guān)費用，甲方實施檢查檢驗不得影響乙方正常的施工進行。

　　第八條 工程預(yù)付款

　　本工程開工前預(yù)付工程款造價的30℅。

　　第九條 工程款支付

　　一 工程款支付方式：轉(zhuǎn)賬或支票

　　二 工程款支付金額和時間：按工程進度支付工程款。

　　第十條 竣工決算

　　一 竣工日期為乙方送交竣工報告的日期，需修改后才能達到竣工要求的，竣工日期為乙方修改后提請甲方驗收的日期。

　　二 乙方在工程竣工驗收合格后向甲方提交決算報告。

　　第十一條 保修條款

　　一 保修內(nèi)容、范圍：乙方施工的項目及乙方提供的相關(guān)材料的質(zhì)量證明文件。

　　二 保修期限：一年，自工程驗收合格并交付使用之日起計算。

　　第十一條 爭議

　　因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議，有爭議雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，有xx州仲裁委員會仲裁。

　　第十二條 安全施工

　　在工程施工中，乙方確保工程施工科學、安全，因乙方原因造成的工程質(zhì)量、財產(chǎn)損失和人身傷害，由乙方承擔責任，甲方概不負責；由于乙方施工原因造成他人財產(chǎn)、人身損害的由乙方承擔賠償責任。

　　第十三條 合同的生效和份數(shù)

　　本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式六份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)兩份，由雙方各自分送相關(guān)部門。

　　第十四條 附加條款

　　合同條款中未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：xx州水務(wù)局 乙方: xx水利水電工程局

　　有限責任公司

　　負責人： 負責人：

　　法人代表： 法人代表：

　　開戶行：

　　賬 號：

　　年 月 日 年 月 日

工程水電承包施工合同2

　　甲方：xxxxxxx

　　乙方：xxxxxxxxxx

　　質(zhì)量是生命，安全出效益。為確保該工程按時按質(zhì)竣工驗收，現(xiàn)將該工程所有水電安裝作業(yè)承包給乙方，特定如下合同：

　　一、承包方法：

　　1、承包形式：單包，即包工不包料。

　　2、工作量：工程上的水電安裝；臨時設(shè)施上包括：辦公室、門衛(wèi)、倉庫、宿舍等的照明、插座等用電的接線、敷設(shè)。文明設(shè)施配套上：材料歸堆、材料進退場裝卸、現(xiàn)場文明清理等都屬乙方工程承包范圍。

　　3、承包價格，按國家招標建筑平方每平方米xxx元。按圖紙設(shè)計和甲方要求，不論中途是否變更，一次性包定。

　　二、工程進度：按甲方及業(yè)主要求，總工期xxx天，基礎(chǔ)、主體階段跟著土建進度走，敷線盒、燈座、穿線、安裝開關(guān)等必須按甲方制定的生產(chǎn)小段進度計劃如數(shù)完成，乙方如完不成生產(chǎn)任務(wù)，甲方有權(quán)采取小段罰款進行制約。

　　三、質(zhì)量上：項目部對該工程質(zhì)量管理目標一次性驗收合格，爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)主體。乙方必須熟悉圖紙、按圖紙施工精選技術(shù)力量過硬、素質(zhì)高的施工隊伍，保證正常的使用功能，使業(yè)主、甲方滿意，確�？⒐を炇枕樌麍A滿。

　　四、安全上：必須保證施工安全，杜絕任何大小事故。乙方必須配備安全員，安全帽由各工種自備，但乙方需購置符合國家安監(jiān)合格產(chǎn)品，對職工要簽定好安全合同，分項工程要有安全技術(shù)交底，服從現(xiàn)場安全管理，發(fā)現(xiàn)隱患及時匯報，所有施工中的安全由乙方（承包人）負責，甲方不承擔任何責任。

　　五、甲方負責一定的照明用電費用，其他超出的用電費用由乙方自理。

　　六、文明衛(wèi)生

　　1、現(xiàn)場每天保持整潔，講文明、講衛(wèi)生，工種間互相協(xié)調(diào)、配合、不爭不吵，給業(yè)主和監(jiān)理留下好印象。材料進場堆放整齊、垃圾歸堆，材料每天做到工完場清、不浪費，發(fā)現(xiàn)浪費加倍罰款。

　　2、職工宿舍生活區(qū)：宿舍內(nèi)被褥、衣物疊放整齊，并經(jīng)常拿到太陽底下晾曬起到殺菌、消毒作用；廁所、水溝等要經(jīng)常用水沖洗；地面要每天打掃、清理，班組內(nèi)宿舍班組人員輪流值日，宿舍外的班組之間輪流值日，垃圾應(yīng)運至指定堆放地點；剩余飯菜禁止亂倒，應(yīng)倒入指定的桶內(nèi)；不隨地大小便、不說臟話、不交頭接耳、不酗酒、不成幫結(jié)派、打架斗毆、不賭博、不看色情錄像和書籍；服從門衛(wèi)管理，遵守進出時間；語言文明，不酒后鬧事，班組和職工之間一定要簽定好職工治安責任制合同。

　　七、罰款制度

　　施工不帶安全帽罰款50元人次；帽帶不扣罰款20元人次；赤膊穿拖鞋施工罰款50元人次；懸空拋物罰款100元人次；井字架吊籃乘人罰款100元人次；宿舍內(nèi)私拉電線罰款50元次；燒電熱水器、電炒鍋、電爐罰款50元，并沒收；點白日燈罰款20元，酗酒鬧事、打架斗毆出現(xiàn)一次處以200—500元的罰款，除追究其責任外，情節(jié)嚴重的交當?shù)貓?zhí)法部門處理；亂倒剩余飯菜罰款20元；在新建樓內(nèi)大便罰款100元；不服從現(xiàn)場管理、指出問題而不及時整改者罰款100元。

　　八、合同期內(nèi)乙方必須信守合同。如乙方在施工中質(zhì)量和進度等達不到業(yè)主和甲方的要求，甲方有權(quán)中途更換承包人和采取其他制約措施；如乙方無理終止合同、合同期內(nèi)自己退場或未解除合同前退場，承包金額將永久拒絕支付。

　　九、由甲方負責一定的用電費用（30度月），超過規(guī)定用電量，由乙方自己負責。

　　十、付款方式

　　平時按工程進度預(yù)付生活費，每人、每月不超過400元，其余到竣工驗收后按總承包金付足70%，余30%在竣工驗收后x年內(nèi)付清。

　　十一、此合同一式三份，雙方簽字后生效，各執(zhí)一份為憑，存檔一份，并作為甲乙雙方當事人法律依據(jù)。

　　甲方：xxxxxxxxx

　　乙方：xxxxxxxxxxxx

　　日期：20xx年x月x日

工程水電承包施工合同3

　　甲方(發(fā)包人)：____鎮(zhèn)市____縣新奕園項目部5、6樓項目部

　　乙方(承包人)：

　　因工程建設(shè)需要，乙方承包____鎮(zhèn)市____縣新奕園項目部5、6樓項目部(高層、含人防)水電施工工程內(nèi)的建筑安裝總承包施工，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設(shè)勞務(wù)承包事項協(xié)商一致，簽訂本勞務(wù)承包施工合同，以資共同遵守。

　　一、工程概況：

　　1、工程名稱：____縣新XX5、6樓

　　2、工地地點：____縣新奕園

　　二、承包內(nèi)容：

　　承包范圍：基礎(chǔ)工程、結(jié)構(gòu)主體工程、、附屬工程的預(yù)埋、安裝，進出材料裝卸等。電氣工程、給排水工程所包含的圖紙內(nèi)容。

　�、呕�礎(chǔ)及主體工程：避雷、預(yù)埋各種管道、預(yù)埋洞口(如落水管、空調(diào)管落水、廚房、廁所等)。⑵裝飾工程：各種電箱盒的預(yù)埋安裝，本項目工程的外墻落水管、空調(diào)落水及所有管道的.安裝。

　　三、結(jié)算單價及付款方式

　　1、承包方式：雙包(包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全文明施工)。

　　2、承包工程的計價方式：暫按總建筑面積計價，總施工建筑面積暫按平方米計。具體面積按實際施工面積為準。

　　3、承包單價：按實際施工內(nèi)容和甲方讓利結(jié)算。其他管理費、稅金、讓利等同甲方與公司簽訂的施工合同。

　　4、合同價款：本工程進場支付甲方作為現(xiàn)場施工質(zhì)量安全保證金。具體收取金額以收條為準。。

　　5、付款方式：

　　根據(jù)甲方與建設(shè)單位簽訂的承包合同內(nèi)的付款方式----------------按水電完成內(nèi)容比例付款。

　　中途不付款，每月施工人員生活費由乙方自行解決。

　　四、甲方責任：

　　1、組織有關(guān)人員對乙方進場施工人員進行安全、質(zhì)量、文明施工、綜合治理等方面的教育，做好日常監(jiān)管工作。

　　2、對乙方施工人員進行施工技術(shù)、施工方法、措施等方面的交底。

　　3、對乙方施工人員安全、工程質(zhì)量、文明施工等方面的工作進行交底、指導(dǎo)、監(jiān)控并按規(guī)定及時做好驗收工作。

　　4、按照合同約定及時發(fā)放工程款。

　　5、如乙方提出申請，甲方可向乙方提供施工中涉及到的各種管理規(guī)范、標準、制度。

　　五、乙方責任

　　(一)質(zhì)量責任

　　1、工程質(zhì)量等級要求：一次性驗收合格。

　　2、堅持工程質(zhì)量標準，嚴格按照設(shè)計圖紙、施工驗收規(guī)范、施工組織設(shè)計、施工技術(shù)方案等有關(guān)要求精心組織施工，確保工程達到約定的要求。

　　3、乙方應(yīng)根據(jù)施工不同階段及工程施工特點，及時對施工操作人員進行工程質(zhì)量技術(shù)交底，提高質(zhì)量意識教育，實行自檢、交接檢、專職檢，嚴格按照操作規(guī)程及規(guī)范施工，確保施工符合驗收標準。

　　4、在施工中乙方必須按甲方的驗收程序進行驗收，上道工程完成后經(jīng)自檢合格，由乙方以書面形式通知項目部專職質(zhì)檢員驗收，符合標準后，由甲方出具質(zhì)量驗收證明手續(xù)，乙方才能下工施工。下工施工的質(zhì)量不得低于樣板的質(zhì)量標準。

　　5、乙方每個分項工程施工前必須按規(guī)范要求先施工樣板，(不能做的除外)，經(jīng)甲方驗收認可后由甲乙雙方封樣，乙方才能正式施工。正式施工的質(zhì)量不得低于樣板的質(zhì)量標準。

　　(二)工期責任：

　　1、乙方必須按照甲方的工期計劃，認真編制施工作業(yè)計劃，安排足夠的勞動力，每月、每周按時完成甲方下達的月計劃、周計劃、確保工期，確保甲方的關(guān)鍵工序，關(guān)鍵工作，和突出性的檢查、驗收提出的工作。

　　2、在下列情況下，工期可順延(經(jīng)簽證)，不可抗力的自然災(zāi)害，叁個工作日以上的停電，停水、待料。

　　(三)安全生產(chǎn)、施工責任：

　　1、乙方應(yīng)加強對員工的安全技術(shù)規(guī)范、安全生產(chǎn)制度、安全防范意識等方面的教育，并認真執(zhí)行，嚴格落實，確保施工安全。

　　2、加強施工現(xiàn)場管理，嚴格執(zhí)行建設(shè)主管部門、環(huán)保、消防、環(huán)衛(wèi)、公安等有關(guān)部門及甲方安全員對施工現(xiàn)場的管理規(guī)定，做到安全生產(chǎn)，文明施工。

　　3、乙方在現(xiàn)場班組長，每天上班前都必須有針對性對各自施工班組人員進行安全技術(shù)交底，并有書面記錄。發(fā)現(xiàn)安全隱患立即停止施工并及時報告甲方安全員。以便適時消除險情或立即采取防范措施，，確保職工生產(chǎn)安全。

　　4、乙方施工人員嚴禁拆除或人為破壞生產(chǎn)安全防護設(shè)施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即給予嚴厲處罰，對造成危害的責任人追究其責任并承擔由此造成的一切經(jīng)濟損失。

　　5、嚴禁帶家屬，小孩及外來人員進入施工現(xiàn)場，嚴禁將外來人員安排住宿，如發(fā)生以上情況每人每次罰款200元，由此而發(fā)生的一切后果由乙方承擔。

　　6、乙方必須嚴格按照甲方要求，做到日做日清，工完場清，工完料凈，不亂扔建筑垃圾及生活垃圾，如發(fā)現(xiàn)工完料不凈每次罰款200元，亂扔建筑垃圾每次罰款100元，周轉(zhuǎn)物資和使用工具必須按現(xiàn)場平面布置圖要求堆放整齊，嚴禁亂扔亂放，亂堆亂放每次罰款200元。以上行為除罰款外還必須在規(guī)定的時間內(nèi)實施整改，整改不到位重新罰款。

　　7、乙方有責任按甲方的要求保證生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)，衛(wèi)生及良好秩序，執(zhí)行甲方的相關(guān)規(guī)定。

　　8、禁止打架，罵人等不文明現(xiàn)象。如果發(fā)生上述行為，每人每次罰款200元-500元，造成后果的乙方必須承擔一切責任。

　　9、施工班組所有人員必須無條件服從項目部管理，施工中嚴格按照安全施工規(guī)范要求施工。

　　(四)其它責任：

　　1、乙方任何人不得以任何理由頂撞，辱罵政府行政部門、建設(shè)單位、監(jiān)理單位及甲方管理人員，更不得拒絕相關(guān)人員的監(jiān)督與管理。

　　2、乙方必須遵守甲方各級代表，現(xiàn)場施工員，質(zhì)量員、安全員、現(xiàn)場負責人，按合同所授予的權(quán)限而發(fā)出的工程管理指令。

　　五、甲方代表人

　　1、本工程的甲方代表人為負責現(xiàn)場的質(zhì)量、安全、進度及全面管理工作。

　　2、甲方代表的職權(quán)：

　　A、對工程安全、質(zhì)量、進度的檢查，監(jiān)督管理、獎勵處罰權(quán)力。

　　B、對工地上各施工班組工程款支付的審核決定權(quán)。

　　C、行使為確保工程質(zhì)量、進度、安全生產(chǎn)、文明施工、成本控制達到符合要求采取必要措施的權(quán)力;

　　D、在不違合同和規(guī)范要求前提下，批準本合同要求乙方提報各種材料計劃、方案并監(jiān)督實施的權(quán)力。

　　E、有將自己部分職權(quán)委托下屬管理人員行使監(jiān)督考核其工作的權(quán)力。

　　F、有否決其下屬作出的違反規(guī)范要求或合同約定內(nèi)容的指令和決定的權(quán)力。

　　G、組織召開工程管理例會，制訂針對本項目的各項規(guī)章制度，及時處理工程管理中的各種問題的權(quán)力。

　　六、乙方代表人

　　1、乙方代表：為本工程勞務(wù)分包責任人，負責履行本合同中乙方所承擔的權(quán)利和義務(wù)。并派現(xiàn)場負責人施工員資料員。

　　2、有對乙方職工行使充分管理的權(quán)力;有全力配合甲方現(xiàn)場管理人員對安全、質(zhì)量、文明施工進行管理的義務(wù)。

　　七、違約責任

　�、女敯l(fā)生下列情況之一時，甲方應(yīng)承擔違約責任：

　　1、甲方未按約定核實乙方完成工程量、或未按約定支付勞務(wù)作業(yè)工程款、或未按約定支付勞務(wù)作業(yè)工程尾款時，按同期建設(shè)銀行貸款利息向乙方支付拖欠勞務(wù)作業(yè)工程款的利息，除此以外不承擔其他違約責任。

　　2、甲方未履行本合同第三條1，2，3,4條款之約定義務(wù)時，造成工期延誤的，乙方不承擔違約責任，拖延的工期順延。

　�、飘敯l(fā)生下列情況之一時，乙方應(yīng)承擔違約責任：

　　1、因乙方原因不能按約定工期完成承包工程內(nèi)容或影響甲方關(guān)健工序工期計劃的，每延誤____日，應(yīng)向甲方支付500元的違約金。

　　2、乙方的施工達不到合同約定的質(zhì)量要求，乙方必須返工至合格，返工的工料損失由乙方承擔，并應(yīng)向甲方支付相當于返工損失金額兩倍以上的違約金，工期延誤責任由乙方承擔。

　　3、乙方如管理不善，材料損耗超出合同約定(或定額)標準，超出損耗標準的材料及相關(guān)費用由乙方承擔，同時乙方要向甲方支付損耗金額兩倍的違約金。

　　4、乙方由于勞動力不足，不能保證正常施工，又不采取得力措施進行整改，甲方有權(quán)派人員突擊搶工，所發(fā)生的一切費用由甲方承擔，同類情形發(fā)生三次時甲方有權(quán)解除本合同，乙方必須在本合同解除后48小時內(nèi)無條件撤離甲方工地，甲方只按乙方實際完成工程量的60%結(jié)算分包價款。其付款方式仍同本合同有關(guān)付款條款執(zhí)行。

　　5、施工期間，由于乙方原因自動退場的，甲方只支付乙方已完工程量結(jié)算款60%的分包工程款。

　　6、一旦發(fā)現(xiàn)有乙方進場人員偷盜甲方財物，將對乙方處以偷盜物價值三倍以上的罰款，情節(jié)嚴重者報公安部門處理。

　　八、其它約定

　　1、甲方提供乙方臨時辦公場所設(shè)施，乙方如有損壞必須按購買價賠償。

　　2、乙方代表，乙方各班組負責人有事離開工地現(xiàn)場應(yīng)向甲方代表或其他管理人員請假，特殊情況應(yīng)向項目部電話請假，并按時回崗。

　　4、乙方代表的通信工具必須確保24小時暢通，造成后果的由乙方承擔責任及經(jīng)濟損失。

　　5、雙方確認，均已充分了解本合同全部條款的真實含義，十分清楚合同約定相關(guān)各自的權(quán)力和義務(wù)，簽訂本合同時系雙方真實意思表示，不存在任何被隱滿或被欺詐的可能和情形。本合同內(nèi)容除非雙方確認，涂改(或單方面修改)無效。

　　九、有關(guān)事宜

　　1、本合同未盡事宜，如有必要可根據(jù)情況另簽補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同簽訂時，乙方的簽字(責任人)人必須出示身份證并將復(fù)印件貼于合同背面。

　　3、本合同一式四份，甲方四份，乙方兩份，雙方簽字即生效，合同內(nèi)容履行完合同自行解除。

　　甲方(章)：乙方(章)：

　　甲方代表(簽名)：乙方代表(簽名)：

　　甲方法人代表或授權(quán)人(簽名)

　　乙方法人或授權(quán)人(簽名)

　　地址：地址：

　　電話：電話：

　　________年____月____日________年____月____日

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