貧困補(bǔ)助申請書[經(jīng)典15篇]

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編整理的貧困補(bǔ)助申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

貧困補(bǔ)助申請書1

尊敬的黨組織：

　　我叫xx，19xx年7月加入中國共產(chǎn)黨，曾在武警部隊服役，并在xxx抗洪中榮立過三等功。退伍后，我進(jìn)入xxx工作，現(xiàn)為副主任職務(wù)。

　　xxx年我結(jié)了婚，妻子無業(yè)，無收入，xxxx年得一子。xxxx年，妻子不幸患脊膜瘤，下肢幾近癱瘓，在哈爾濱歷經(jīng)兩次大手術(shù)，花費近十萬元，家中因此欠下大量債務(wù)�，F(xiàn)在妻子仍在繼續(xù)服藥治療中，每年需去外地復(fù)查兩次，用藥及檢查費近萬元，但病情始終未得到根本控制。妻父早逝，妻母精神狀態(tài)因此始終不好，也需服藥治療，每月僅靠一百多元的.低保費收入維持生計，日常還需我們夫妻幫襯照顧。小兒今年八歲，現(xiàn)在上小學(xué)，雖是義務(wù)教育，但每年花費也得兩千余元。由于經(jīng)濟(jì)條件所限，現(xiàn)一家三口只能住在不足三十平米的土房里，冬季寒冷，夏天酷熱，孩子也因此�；技膊�，身體素質(zhì)較差。妻子病后無法從事重體力勞動，但為債務(wù)所迫也不得不四處打零工貼補(bǔ)家用，每月也僅三百元左右收入，且不能常以為繼。我現(xiàn)在月工資為四百元左右，合家只以這每月并不固定的六七百元收入艱難度日。

　　我是一名共產(chǎn)黨員，按理并不應(yīng)該給組織添麻煩，但家貧、妻病、兒幼種。種艱難，加之債務(wù)壓力、物價飛漲，我夫妻微薄收入實在無法支撐�，F(xiàn)向組織申請困難黨員補(bǔ)助，以解我家庭燃眉之急。若能獲得組織批準(zhǔn)，我必將以加倍的努力投入到糧庫工作中去，以此回報組織的關(guān)懷與照顧。

　　特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書2

尊敬的校老師，領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!

　　我來自家庭貧困的農(nóng)村，父母都是農(nóng)民，既沒有文化，也沒有本錢，又無一技之長，因此只好已做短苦工老維持生計，并且母親身體一直不好。基本干不了什么，反而經(jīng)常吃藥打針�？粗�母親日漸削弱的身體覺得自己很對不起他們，因此所有的家庭重?fù)?dān)都有父親一人承擔(dān)，父親干的活是對身體有害的，但是為了給我交學(xué)費他不惜犧牲自己的身體，這種父愛讓我很不是滋味。我不知道怎么報答他們，但是盡管如此，可只能維持基本的收入。

　　日子一直過的緊緊巴巴的，雖然父母一直覺得對不起我們，吃沒吃到好的，穿沒穿到好的，但我一直覺的我很幸福，至少精神上是幸福的，真的，爸媽很開明，不像有的父母覺得讀書無用，對子女的學(xué)習(xí)莫不關(guān)心，有的初中都沒讀完就讓其輟學(xué)去打工，有的讀個高中，鮮少能升入大學(xué)， 爸爸的文化程度不高，媽媽更算是半個文盲，但他們知道讀書是好的，學(xué)知識是好的，他們說只要我讀的進(jìn)去，讀的.多高他們都愿意。就算砸鍋賣鐵。我感謝他們。

　　盡管如此父親也不想給國家增添負(fù)擔(dān)，即使自己省吃儉用也要堅持交學(xué)費。但是天有不測風(fēng)云，暑假一次意外父親出了車禍膝蓋受傷，暫時什么都不能干，這樣本來拮據(jù)的家庭平添了一份痛苦，這樣下來學(xué)費交不上了，生活費沒有了。

　　我小的時候，學(xué)費還不太高，少則幾百，多不過千，爸媽還供的起，但學(xué)歷每上一個臺階，學(xué)費就要翻倍，我大學(xué)一年的學(xué)費是5000，但我家一年的總收入都沒有這么多，怎么可能交的齊初中貧困生補(bǔ)助申請書600字初中貧困生補(bǔ)助申請書600字。 現(xiàn)在是負(fù)債累累，我讀的是計算機(jī)學(xué)校，卻沒有計算機(jī)，但是是對我來說是奢求。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　申請期：xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書3

研究生處：

　　我叫xxx，系法學(xué)院xx級刑法學(xué)研究生。我來自xx省xx市一個貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的`全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報答他們。

　　最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，望能批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

　　學(xué)生：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫x。我和我愛人xx都是x(單位)的x(職務(wù))。最近了解到上級給我們每個單位一定的補(bǔ)助名額。結(jié)合我們家的實際情況，也考慮到了單位的難處，再三思考，我還是決定申請困難補(bǔ)助。主要原因如下：(此段主要簡單介紹自己的信息，下面羅列情況，不超過五點)

　　1、家庭經(jīng)濟(jì)困難。我家有x口人。我xx年大學(xué)畢業(yè)，為了供我上大學(xué)，家里已經(jīng)欠了很大一筆債。我剛工作，妹妹接著又上大學(xué)，家里父母都已年邁。于是我一邊幫家里還債，一邊承擔(dān)弟弟大學(xué)的生活費。xx年xx月xx日，我辭職來到了xxx工作。在這里我們得到領(lǐng)導(dǎo)的格外關(guān)懷，生活有了好轉(zhuǎn)，很是感激。但是由于家庭的`原因，生活開支還是入不敷出。

　　2、買房子。去年我結(jié)婚了。為了能有一個屬于自己的家，我們夫妻倆東挪西借，湊夠首付，買了一個七十平米的房子�，F(xiàn)在每個月，基本我們夫妻半數(shù)的工資，都用在了房貸上。

　　3、我懷了寶寶。今年我很開心，自己懷孕了，很憧憬孩子地到來。但另一方面，我們又犯愁了。孩子過一個月就降臨，我們不禁壓力大增：本來就已經(jīng)夠拮據(jù)的生活，該怎么面對孩子的一些列開支呢?

　　綜合上述的原因，我向xx遞交生活補(bǔ)助申請。希望上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，給予我們家庭相應(yīng)的幫助，我們感激不盡!

此致

敬禮!

申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　您好!

我叫xxx，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實際狀況，思考到單位的難處，經(jīng)過再三思考，我決定申請困難補(bǔ)助，主要原因如下:

　　1、由于家庭困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到此刻已經(jīng)七年了，由于家里負(fù)擔(dān)較重，一向沒有余錢購房，雖然住房狹小，也只能將就著過。

　　2、由于家庭困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結(jié)余錢寄回去做他們的生活費，妹妹還在讀書，生活費、學(xué)費都得靠我擔(dān)負(fù)。

　　3、上個月，父親由于風(fēng)心病發(fā)，誘發(fā)腦梗塞，導(dǎo)致左半身癱瘓，此刻仍然在遵義專區(qū)醫(yī)院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我?guī)�來了沉重的�?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前已經(jīng)用去近2萬元。對于我每月的.2千元的工資，無疑是杯水車薪，生活上更加困難，冬天連一件像樣的衣服都沒有，還得四處籌錢，讓父親繼續(xù)治療。

　　在萬般無奈的狀況下我想到了你們，相信你們會思考我的難處的，因此這天特向你們申請，期望能在經(jīng)濟(jì)上能夠給點困難補(bǔ)助。

　　綜上所述，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)為謝!

此致

敬禮！

xxx

　　20____年__月__日

貧困補(bǔ)助申請書6

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！我是x班的xx，我家住在一個偏僻的小村莊。

　　家里有父親母親，爺爺奶奶哥哥和我，共計六口人，但勞動力只有父親和母親，他們長年勞作，累了一身病。

　　因為沒有文化，沒有本錢，只好以打工為生，十幾年來生活一直很拮據(jù)，再加上爺爺奶奶長期疾病纏身，一家人的生活更是捉襟見肘�，F(xiàn)在我考上了大學(xué)，他們賺來的錢根本不足以維持我們的`生活和高昂的學(xué)費，但是為了將來，我必須讀書，上大學(xué)。

　　為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢，我迫切希望得到學(xué)校的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書7

尊敬的村委會領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xx村村民葉xx，居民身份證號：xx。今年xx歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴(yán)重的'結(jié)核性胸膜炎，三年將無法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團(tuán)初中，家庭生活的一切開銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無法負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費用。

　　目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書8

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您們好！我叫xxx，系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自xx省xx市一個貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的`債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報答他們。

　　最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，望能批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我的家目前共有六口人。我父親是一名殘疾軍人，在XX年因公致殘后身體狀況一直很差，不能干重活，且常年患風(fēng)濕病和肩周炎等疾病，經(jīng)常需要藥物治療，不僅導(dǎo)致收入不定而且醫(yī)療花費較高。

　　我母親自XX年下崗以來一直待業(yè)，直到去年退休，收入主要是低保補(bǔ)貼。母親身體狀況更加不好，在XX年和XX年曾動過兩次大的手術(shù)，且常常頭痛不舒服。我姐姐高中畢業(yè)后一直待業(yè)在家，結(jié)婚后姐姐姐夫一家三口和我們住在一起，姐夫沒有固定的工作和收入，外甥未滿一歲，需要物質(zhì)和家庭方面細(xì)心的照顧，所以家庭的'開銷更大。

　　這些年來父母為了我和姐姐的學(xué)費，為了自己的醫(yī)療費用四處奔波而欠下數(shù)萬元借款。我身為家庭的一員，一直秉承著家庭勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)，也更加希望可以為年老的父母，為貧困的家庭承擔(dān)一份責(zé)任，盡自己的努力好好學(xué)習(xí)，減輕父母沉重的負(fù)擔(dān)。大學(xué)生家庭貧困申請書

　　我是xx中學(xué)x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學(xué)，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學(xué)費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔?二姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無法擔(dān)負(fù)我們的學(xué)費，所以二姐也把上高中的機(jī)會讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>

　　為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

貧困補(bǔ)助申請書10

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我叫xx，是xx中學(xué)xx級應(yīng)屆畢業(yè)生;我今年中考成績502.9分，已達(dá)到貴校錄取分?jǐn)?shù)線。我一直仰慕貴校優(yōu)美的辦學(xué)環(huán)境，雄厚的師資力量;我希望能進(jìn)入貴校學(xué)習(xí)，完成我的'高中學(xué)業(yè)，進(jìn)而實現(xiàn)自己的人生理想。

　　在此我懷著十分激動的心情，鄭重地申請在貴校就讀高中。請求xx三中各位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。我的目標(biāo)是考上理想的大學(xué);我相信有三中各位老師的辛勤教誨，有三中各位領(lǐng)導(dǎo)的竭誠管理;我有信心實現(xiàn)自己的愿望。

　　在初中三年的學(xué)習(xí)生活中，我嚴(yán)格遵守校校紀(jì)校規(guī)，堅持認(rèn)真完成學(xué)習(xí)任務(wù)，積極和同學(xué)老師搞好關(guān)系，養(yǎng)成了良好的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣;學(xué)習(xí)中，我勤學(xué)好問;

　　在生活中，我積極向上;在快樂中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中找到快樂，是我的學(xué)習(xí)生活原則。在將來的xx三中學(xué)習(xí)中我會堅持奮發(fā)圖強(qiáng)，多問多思;生活中我會堅持獨立自強(qiáng)，多學(xué)多想。 在將來的xx三中學(xué)習(xí)生活中，我一定會繼承初中時期養(yǎng)成的良好習(xí)慣，改正以往形成的不良習(xí)慣;認(rèn)真努力完成學(xué)習(xí)任務(wù)，堅持養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。力爭做一名優(yōu)秀的三中學(xué)生。 最后，再次懇請xx三中各位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮!

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書11

研究生處：

　　我叫xxx，系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自xx省xx市一個貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的.愧疚，惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報答他們。

　　最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，望能批準(zhǔn)。

此致

致敬!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　您好!我是20xx級xx學(xué)院xx專業(yè)的一名學(xué)生。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，因此本人提出申請貧困生。

　　我來自xx省xx市xx縣的一個偏遠(yuǎn)山村，壯族，家庭主要經(jīng)濟(jì)來源是農(nóng)業(yè)收入。但是家里的農(nóng)作物常年遭受洪澇災(zāi)害，導(dǎo)致收成不好，家里的房屋也經(jīng)常被水淹。家里有四口人，家中的'勞動力只有父親和母親，奶奶年老，體弱多病，經(jīng)常吃藥打針。我的父母同時還要贍養(yǎng)外祖父一家三口，外祖父年老，患有腦血栓，外祖母也年老多病，而的舅舅精神不正常，無法勞動，因此需要我父母贍養(yǎng)他們。

　　鑒于家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，懇請領(lǐng)導(dǎo)能深切了解我的家庭情況，給予貧困補(bǔ)助，希望領(lǐng)導(dǎo)能批準(zhǔn)我的申請。

此致

敬禮!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

領(lǐng)導(dǎo):

　　你好!

　　我是日喀則地區(qū)小學(xué)一年級六班學(xué)生，我叫xxx，本人在校期間品行優(yōu)良，無違反違紀(jì)行為、樂于助人、城市守信、尊敬師長、熱愛集體。因家庭經(jīng)濟(jì)困難特申請貧困生助學(xué)金。

　　家里共有六口人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、我和弟弟，爺爺長年患有老年癡呆，長期吃藥經(jīng)常醫(yī)治，需要花大量醫(yī)療費，無經(jīng)濟(jì)來源，奶奶身體又不好，也無經(jīng)濟(jì)收入，母親因爺爺奶奶年事已高，在家照顧二老。爸爸在外打工收入也不高，這對于本身就貧窮的家里更是雪上加霜，所以經(jīng)濟(jì)更加困難。

　　因此，特向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望得到學(xué)到的批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書13

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人叫xx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號。

　　本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxx_等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

　　本人和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的`全部積蓄，而且債臺高筑。

　　因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　申請日期：xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!本人林xx是xx縣xx村人，51歲，1965年出生，未婚，父母過逝，現(xiàn)住xx路三巷4號木結(jié)構(gòu)老房子。由于生病，經(jīng)常臥床不起，不能勞動，沒有生活來源，醫(yī)生檢查腦部有瘤，病情比較嚴(yán)重，不能進(jìn)食，隨時都有危險。本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源，現(xiàn)在生活舉步維艱。一直靠兄弟和親戚補(bǔ)助維持生活。由于前段時間生病，經(jīng)檢查腦部有瘤比較嚴(yán)重，由于住院看病需要錢，而本人平時都是依靠別人資助，無錢看病，一直在家中躺著，沒錢去醫(yī)院看病。這一切在我的.生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)” 。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我一把，特懇請困難補(bǔ)助�？释�政府向我伸出援助之手!衷心地感謝，請予批準(zhǔn)。此致敬禮

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我叫XX，今年考入本校，就讀于XX專業(yè)。我來自XX省XX縣(XX級貧困縣)的一個農(nóng)村，家有4口人—父親，母親，我和妹妹。我父母都是農(nóng)民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務(wù)農(nóng)種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔(dān)，家中一直過著清苦貧困的生活。

　　但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創(chuàng)造上學(xué)的條件和機(jī)會……從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的'農(nóng)民。小學(xué)，初中，高中，我刻苦學(xué)習(xí)，努力奮斗，20xx年XX月的一天，我接到了大學(xué)的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學(xué)夢!

　　但是，相比初中，高中，大學(xué)每年的學(xué)費成了天文數(shù)字。它遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我們?nèi)�家的總收入，這讓我們?nèi)�家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學(xué)費，但我們卻債臺已筑。

　　為了順利完成學(xué)業(yè)，我需要和希望得到學(xué)校經(jīng)濟(jì)上的幫助—茲申請貧困生助學(xué)金。

　　大學(xué)，我人生中新的起點。今后的四年大學(xué)生活中，我會刻苦學(xué)習(xí)，奮力拼搏，爭取做一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學(xué)生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學(xué)校和父母。感謝你們!

此致

敬禮!

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

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