關(guān)于貧困補(bǔ)助申請書錦集九篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，需要使用申請的場合越來越多，正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家收集的貧困補(bǔ)助申請書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

貧困補(bǔ)助申請書 篇1

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我來自湖北省十堰市隕縣的一個(gè)偏僻的農(nóng)村。家中的勞動(dòng)力只有父親和母親，父母親均是農(nóng)民，因?yàn)闆]有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個(gè)人承擔(dān)。為了能讓我上學(xué)，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經(jīng)濟(jì)捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢，經(jīng)過我的奮斗努力，終于圓了我的大學(xué)夢，但是高昂的學(xué)費(fèi)，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負(fù)擔(dān)。每當(dāng)開學(xué)時(shí)父母親便愁容滿面。

　　幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學(xué)費(fèi)，但現(xiàn)在我們家早已是負(fù)債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅(jiān)持學(xué)習(xí)，沒有把自己的情況當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，在校期間我曾獲得一次二等學(xué)習(xí)獎(jiǎng)學(xué)金和一次三等獎(jiǎng)學(xué)金。在學(xué)習(xí)上，我努力刻苦，還參加了國家計(jì)算機(jī)等級考試和全國計(jì)算機(jī)技術(shù)與軟件專業(yè)技術(shù)資格（水平）考試。

　　在生活上，為了盡量減少家庭負(fù)擔(dān)，在空閑和休息期間，在不影響自己學(xué)業(yè)和學(xué)習(xí)的同時(shí)，我還參加了圖書館里面勤工儉學(xué)，這不僅減來輕了家庭的生活負(fù)擔(dān)，還學(xué)會(huì)了一些書本上不曾有的知識(shí)。在大一署假期間我到天津去做過短工，大二時(shí)在學(xué)校圖書館里找了份工作。

　　對于之后的生活我有了更明確的目標(biāo)和追求，積極參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，保持共青團(tuán)員的先進(jìn)性思想，為加入共產(chǎn)黨做好準(zhǔn)備，作一名合格的大學(xué)生。為了能給父母減輕負(fù)擔(dān)，解決我的后顧之憂，遂向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望各位老師能給予批準(zhǔn)。謝謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書 篇2

尊敬的(**單位)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫(xxx)，是xxx崗位的一名職工。由于患有強(qiáng)直性脊柱炎，這是一種需要終身吃藥的病，而且不能從事重體力勞動(dòng)，我現(xiàn)在每月的單位工資只有2500左右，扣除單位代為繳納的各費(fèi)用后，發(fā)放到手里就剩1000元左右，而我每個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用就要1000左右。我的孩子還�。ㄖ挥袔讱q），妻子為了照顧我的病情和孩子，也不能出去工作。所以每個(gè)月用于生活方面費(fèi)用基本上沒有來源。一直靠親朋好友借點(diǎn)錢維持，生活陷入極度窘境。

　　為此，特向單位申請困難補(bǔ)助 元。盼領(lǐng)導(dǎo)給予考慮。

　　此致

敬禮!

　　申請人：XXX

　　X年X月X日

貧困補(bǔ)助申請書 篇3

親愛的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人是xx級機(jī)制本科三班學(xué)生xx，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特申請貧困補(bǔ)助。

　　我來自貴州的一個(gè)偏僻山區(qū)。那是一個(gè)生活簡單中小農(nóng)村，從我懂事開始就明白父母都是認(rèn)為只有憑讀書跳出山區(qū)，跳出農(nóng)村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學(xué)，在農(nóng)村來講，有兩個(gè)兒女能夠讀書的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，但是又有誰明白背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎樣方便的農(nóng)村。媽媽是一個(gè)文盲，什么都不懂，就只會(huì)在家里種田，種一些能夠換錢的農(nóng)作物。由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準(zhǔn)備馬車，將貨物托運(yùn)到市場。爸爸是一個(gè)給別人修房屋的建筑工，考的是苦力，每當(dāng)我小的時(shí)候放學(xué)回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿，那汗水直往下流的時(shí)候，我那幼小的心靈就告訴我必須不要辜負(fù)爸媽的期望。

　　爸爸雖然是做建筑，但收入很不穩(wěn)定。在我大一的時(shí)候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥漿的時(shí)候升的木架子突然斷掉，爸就摔了下來，從此腳就開始行動(dòng)不便，也就不能再去工作，但是他卻還是要我堅(jiān)持讀書，不要就這樣放下。否則就浪費(fèi)了他的一條腿。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，而此刻我妹妹正在處于高考階段，營養(yǎng)是最重要的，而我在學(xué)校里也是時(shí)常做兼職，賺取生活費(fèi)。村子里看到我家這樣的環(huán)境，都讓我和妹妹不要讀書了，我爸爸卻是死都不一愿意。就這樣村里沒有辦法，也只能每年補(bǔ)助一些口糧。

　　在校期間：我始終以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見就理解，同時(shí)堅(jiān)持自我的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅(jiān)持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，用心參與院里的各項(xiàng)活動(dòng)。最終，我連續(xù)兩年被授予“優(yōu)秀團(tuán)干部”榮譽(yù)稱號(hào)，所在支部連續(xù)兩年被授予“校先進(jìn)團(tuán)支部”榮譽(yù)稱號(hào)。

　　我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅(jiān)”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會(huì)被貧困擊倒。而且會(huì)更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因?yàn)橹挥羞@樣我們才能擺脫貧困，否則我們會(huì)一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實(shí)我們的動(dòng)力。我會(huì)更努力！

　　因此期望能夠得到學(xué)院的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)父母的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　此致

敬禮

申請人：

x年x月x日

貧困補(bǔ)助申請書 篇4

敬愛的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人是06級**班學(xué)生**，因家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)困難，特申請生活貧困生。

　　我來自湖南的一個(gè)僻靜農(nóng)村。是一個(gè)生活簡單中小城市，本來父母都憑讀書跳出農(nóng)門，在棉紡行業(yè)兩個(gè)國有大中型企業(yè)工作多年。但國有體制改革不穩(wěn)定的幾年中，母親因企業(yè)倒閉幾度調(diào)換工作，最后才得以在一家也不甚景氣的國企辦理內(nèi)退，保證一百五十到兩百元退休工資（有時(shí)拖欠不能按時(shí)發(fā)放）。而父親雖也曾從技術(shù)員干起直至成為一個(gè)眾所夸獎(jiǎng)的廠內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)，但清廉如他不喝酒不抽煙不打牌我們家也一直積蓄單薄。去年無力扭轉(zhuǎn)企業(yè)由來已久的不良資產(chǎn)與負(fù)債，他也只能投入了失業(yè)大軍。此后雖也有外出務(wù)，但收入很不穩(wěn)定。此時(shí)更加雪上加霜的是，不到半年前，母親生病，醫(yī)生建議靜養(yǎng)并且長期服用藥物，每月藥費(fèi)在兩百元以上。父親也只得辭工回家，暫時(shí)照顧，打算等她情況好一些再查找工作。

　　在校期間：我始終以“‘奉獻(xiàn)’學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心竭力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見就接受，同時(shí)堅(jiān)持自己的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅(jiān)持以學(xué)校大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項(xiàng)活動(dòng)。最終，我持續(xù)兩年被授予“優(yōu)秀團(tuán)干部”榮譽(yù)稱號(hào)，所在支部持續(xù)兩年被授予“校先進(jìn)團(tuán)支部”榮譽(yù)稱號(hào)。

　　我們班的生活貧困生是比較多的，我想有生活貧困生也不是什么壞事，生活貧困能更磨練我們的意志。我是一名生活貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我熟悉到，生活貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，惟獨(dú)你克服了自己的生活貧困心理，你才干做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅(jiān)”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會(huì)被生活貧困擊倒。而且會(huì)更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因?yàn)槲┆?dú)這樣我們才干擺脫生活貧困，否則我們會(huì)一直生活貧困下去。生活貧困不是我們的絆腳石，相反塌實(shí)我們的動(dòng)力。我會(huì)更努力！！

　　因此期望能夠得到學(xué)院的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)壓力。但假如有更需要的同學(xué)，請把補(bǔ)助留給他們，謝謝！

　　此致

敬禮！

申請人：

　　20xx年x9月30日

貧困補(bǔ)助申請書 篇5

敬愛的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！ 我是 xxx 技術(shù)專業(yè)，xxx 班的 xxx，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特申請貧困補(bǔ)助。 我來自 xx 的一個(gè)貧窮的村莊， 我爸媽知道只有讀書才能走出農(nóng)村， 所以爸媽不盡辛苦 的讓我跟妹妹上學(xué)， 可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累， 尤其是交通不怎么方 便的農(nóng)村。媽媽是一個(gè)文盲，什么都不懂，只能外出打打工，賺一點(diǎn)點(diǎn)吃飯的錢，爸爸是一 個(gè)木匠，靠的是苦力給別人打工，收入很不穩(wěn)定，有時(shí)還會(huì)碰到拖欠工資的包工頭，在我高 中的時(shí)候，爸爸在外面工作的時(shí)候從腳手架上摔下來，在醫(yī)院開刀治療用了八千多塊錢，為 此我家便欠下了不少的外債。 高中暑假的時(shí)候我便跟著別人打暑期工，以此來減輕家里的負(fù)擔(dān)，在外打工期間讓我 懂的了很多，也學(xué)到了很多，我想貧困也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名 貧困生,我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只 有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅(jiān)”,這么一句古語 已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會(huì)被貧困擊倒.而且會(huì)更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因?yàn)橹挥?這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會(huì)一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實(shí)我們的 動(dòng)力. 我會(huì)更努力!! 因此希望能夠得到學(xué)院的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)父母的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx x年x月x日

貧困補(bǔ)助申請書 篇6

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xxx來自計(jì)算機(jī)系xxx級xxx專業(yè)xxx班，我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。我出生在一個(gè)貧窮而又落后的小村。家中有五口人，父母文化淺薄，在家務(wù)農(nóng)，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況較差，農(nóng)業(yè)收入低微，所以全年收入十分微薄，我還有一個(gè)哥哥正在在xxxxxx大學(xué)讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和哥哥讀書，與此同時(shí)家里也欠下了一定的債務(wù)。從很小的時(shí)候起，父母就教育我：學(xué)習(xí)的目的是為了將來可以對國家和社會(huì)貢獻(xiàn)出自己的一份力量，所以需要的不僅是豐富的知識(shí)，更重要的是具備良好的社會(huì)責(zé)任感和個(gè)人道德修養(yǎng)。今年我圓滿的完成了xxx年的學(xué)業(yè)，光榮的參加了高考。

　　當(dāng)我得到了xxx的錄取通知書的時(shí)候，全家人都很高興。因?yàn)槲覀儌z是我那個(gè)家族里難能可貴的大學(xué)生，也是我們村子里多年才出的大學(xué)生。但是對于一個(gè)普通的農(nóng)村家庭來說兩個(gè)大學(xué)生的學(xué)習(xí)費(fèi)用真是一個(gè)天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的壓力，家中實(shí)在是再拿不出足夠的錢來供我上大學(xué)，可是我又不想因?yàn)樨毨Ф鴨适�上大學(xué)的機(jī)會(huì)，我知道這個(gè)社會(huì)如果沒有知識(shí)沒有文化是無法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學(xué)生。所以我一定要完成我的學(xué)業(yè)。故向?qū)W校證實(shí)我的家庭情況，定于特困生類型，以便我能在校獲得各種補(bǔ)助，幫助我順利完成學(xué)業(yè)。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　x年x月x日

貧困補(bǔ)助申請書 篇7

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xxx，是xxx人。今年考入xxxx學(xué)院�，F(xiàn)因?yàn)榧揖池毟F，無力支付高額的學(xué)費(fèi)，特申請助學(xué)貸款，請各位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。我將在大學(xué)里努力學(xué)習(xí)，并且承諾及時(shí)還貸。

　　我生長在一個(gè)小小的農(nóng)村，家人以種田為生，收入微薄，由于今年的干旱少雨加上前段時(shí)間的冰雹，糧食嚴(yán)重減產(chǎn)，甚至絕收。家中有年邁的爺爺奶奶需要人的照顧，他們的身體很是不好，常年吃藥，有事還需要住院治療。母親先得了腦出血，有患了腦血栓，喪失勞動(dòng)力，生活需要人的照顧，因此家里重?fù)?dān)落在了我父親一個(gè)人的身上，然而父親也因患了腰間盤突出而不能干重活。家中還有一個(gè)姐姐念大學(xué)，學(xué)費(fèi)已經(jīng)很難籌集，如今我將走進(jìn)大學(xué)校門，也需要近萬元的學(xué)費(fèi)，這使得原本貧窮的.家庭更是雪上加霜。為了走進(jìn)大學(xué)校門學(xué)習(xí)知識(shí)、學(xué)技能。我渴望得到申請到助學(xué)貸款助我完成學(xué)業(yè)，我一定銘記黨、政府以及各級領(lǐng)導(dǎo)的支持，感恩社會(huì)及時(shí)還貸，謝謝！

　　此致

　　敬禮！

　　姓名：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困補(bǔ)助申請書 篇8

　　注意事項(xiàng)：

　　(1)申請的事項(xiàng)要寫清楚、具體，涉及到的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤。

　　(2)理由要充分、合理，實(shí)事求是，不能虛夸和杜撰，否則難以得到上級領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

　　(3)語言要準(zhǔn)確、簡潔，態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。

　　格式與范文分析：

　　(1)標(biāo)題

　　有兩種寫法，一是直接寫“申請書”，另一是在“申請書”前加上內(nèi)容，如“困難補(bǔ)助工作申請書”，一般采用第二種。

　　(2)稱謂

　　頂格寫明接受申請書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 如：

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)： 您們好!

　　(3)正文

　　正文部分是申請書的主體，首先提出要求，其次說明理由。理由要寫得客觀、充分，事項(xiàng)要寫得清楚、簡潔。

　　我叫***，系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自**省**市一個(gè)貧窮落后的 山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個(gè)弟弟，一個(gè)妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的全部費(fèi)用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費(fèi)生，家里已為我 欠下了近萬元的債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報(bào)答他們。

　　最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，望能批準(zhǔn)。

　　(4)結(jié)尾

　　寫明慣用語“特此申請”、“懇請領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。

　　此致 敬禮!

　　(5)署名、日期

　　個(gè)人申請要寫清申請者姓名，單位申請寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。

　　學(xué)生：xxx

　　xxx年xx月xx日

　　申請書范例1：

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!我叫xx，現(xiàn)就讀于xx大學(xué)文學(xué)與新聞傳播學(xué)院漢語言文學(xué)專業(yè)一年級。我來自一個(gè)山區(qū)縣城，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，主要經(jīng)濟(jì)來源是父母微薄的退休金。

　　我的家目前共有六口人。我父親是一名殘疾軍人，在82年因公致殘后身體狀況一直很差，不能干重活，且常年患風(fēng)濕病和肩周炎等疾病，經(jīng)常需要藥物治療，不僅導(dǎo)致收入不定而且醫(yī)療花費(fèi)較高。

　　我母親自96年下崗以來一直待業(yè)，直到去年退休，收入主要是低保補(bǔ)貼。母親身體狀況更加不好，在98年和04年曾動(dòng)過兩次大的手術(shù)，且常常頭痛不舒服。我姐姐高中畢業(yè)后一直待業(yè)在家，結(jié)婚后姐姐姐夫一家三口和我們住在一起，姐夫沒有固定的工作和收入，外甥未滿一歲，需要物質(zhì)和家庭方面細(xì)心的照顧，所以家庭的開銷更大。

　　這些年來父母為了我和姐姐的學(xué)費(fèi)，為了自己的醫(yī)療費(fèi)用四處奔波而欠下數(shù)萬元借款。我身為家庭的一員，一直秉承著家庭勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)，也更加希望可以為年老的父母，為貧困的家庭承擔(dān)一份責(zé)任，盡自己最大的努力好好學(xué)習(xí)，減輕父母沉重的負(fù)擔(dān)。在過去的學(xué)習(xí)生活中我一直沒有忘記這一點(diǎn)，才一次一次取得了好的成績。

　　感謝社會(huì)和學(xué)校有這樣一個(gè)申請的機(jī)會(huì)，讓我看到了為家庭減負(fù)的希望。在此我真誠申請這一項(xiàng)助學(xué)金，為了自己今后的學(xué)業(yè)，為了這些年一直不容易的父母，也為了遠(yuǎn)在千里之外的家，希望得到批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　申請日期：

貧困補(bǔ)助申請書 篇9

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xx市碧江區(qū)中學(xué)的一名鄉(xiāng)村教師。男，土家族，現(xiàn)年35歲，20xx年7月畢業(yè)廣播電視大學(xué)經(jīng)濟(jì)類專業(yè)，20xx年12月為了積極響應(yīng)國家鼓勵(lì)非師范院校生從事教育教學(xué)工作，我義不容辭地加入了教師行業(yè)，為我們的教育事業(yè)添磚加瓦。

　　在教師這個(gè)平凡的工作崗位上，我已經(jīng)工作了十余年，取得了一定的喜人成績。我深深地因?yàn)檫@個(gè)職業(yè)而感受著幸福和快樂，當(dāng)然，心里也埋藏著苦惱和困惑，那就是來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。本人家中兩兄弟，但是僅我一個(gè)人有財(cái)政工資，我的愛人正在照顧一歲半的幼兒，不能去另謀工作，弟弟和弟媳都沒有工作，并且常年外出打工，特別是我的父親常年患有嚴(yán)重的糖尿病，母親要在他身邊時(shí)刻守護(hù)，父親行動(dòng)極為不便，甚至于會(huì)不定時(shí)的出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，暈倒在地時(shí)有發(fā)生，需要長期注射胰島素并結(jié)合住院治療，為了給父親治病，我將我工資的一部分用于父親的治療，一部分用于家庭的日常生活開銷，對于一個(gè)三口之家來說，全家的衣食住行就靠這點(diǎn)工資來維持，所以感覺到經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)。結(jié)婚以來我們沒有錢買房子，一直都是住在學(xué)校提供的公租房里面，每每想到這些，心情就變得沉重。

　　我衷心地希望能夠得到來自國家的幫助，懇請領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。本人將不勝感激，將一如既往地?zé)嶂杂诮逃�事業(yè)，為我們的教育事業(yè)無怨無悔地奉獻(xiàn)終身！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期： 年 月 日

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