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醫(yī)保違規(guī)自查整改報告

時間:2022-12-30 12:08:19 報告 我要投稿
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醫(yī)保違規(guī)自查整改報告范文(通用12篇)

  不經(jīng)意間,一段時間的工作已經(jīng)結(jié)束了,回顧這段時間以來的工作有成績也有不足,來為這段時間的工作寫一份自查報告吧。那么好的自查報告是什么樣的呢?下面是小編整理的醫(yī)保違規(guī)自查整改報告范文(通用12篇),僅供參考,大家一起來看看吧。

醫(yī)保違規(guī)自查整改報告范文(通用12篇)

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告1

  按照縣人民政府《關(guān)于<關(guān)于印發(fā)《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實情況及東西扶貧協(xié)作和對口支援等審計反饋問題整改工作方案》通知要求,高度重視,認(rèn)真對照反饋存在的問題進(jìn)行整改,現(xiàn)審計整改情況報告如下:

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),強(qiáng)化責(zé)任落實

 。ㄒ唬⿵(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo),迅速部署緊盯本次審計反饋問題,牢牢把握精準(zhǔn)數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)執(zhí)行兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié),成立了由局黨組書記、局長為組長,分管副局長為副組長,具體經(jīng)辦人員為成員的扶貧資金審計反饋問題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組,對該項工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。針對存在問題,領(lǐng)導(dǎo)小組以問題為導(dǎo)向,多次研究部署整改工作。(二)明確分工,細(xì)化責(zé)任針對扶貧資金審計反饋的問題,按照“誰分管、誰負(fù)責(zé),誰辦理、誰負(fù)責(zé)”的原則,明確了由分管副局長牽頭,相關(guān)經(jīng)辦人員具體負(fù)責(zé)整改;進(jìn)一步細(xì)化了工作責(zé)任。(三)建章立制,規(guī)范管理根據(jù)反饋問題認(rèn)真分析,找準(zhǔn)“癥結(jié)”。通過同各單位的銜接,建立了建立相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制,對貧困人口的信息動態(tài)調(diào)整的,同步進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。做到了動態(tài)調(diào)整、適時更新,確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。

  二、狠抓問題導(dǎo)向,加大自查工作力度,對標(biāo)整改落實

  關(guān)于“2020年,由于縣醫(yī)保局及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致縣醫(yī)保局代繳12名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險5020元”問題。整改措施:一是進(jìn)行全面清理,收回對已死亡人員代繳的基本醫(yī)療保險5,020元。二是加強(qiáng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系,結(jié)合當(dāng)前開展的“戶籍清理”進(jìn)行全面的排查清理,各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及時清理上報已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅辦及相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制,對貧困人口的信息動態(tài)調(diào)整,同步進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享。四是嚴(yán)格執(zhí)行落實相關(guān)政策,從嚴(yán)審核把關(guān),并嚴(yán)格按照惠民惠農(nóng)資金政策補貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,堅決杜絕以上問題再次發(fā)生。整改情況:對2020年度縣醫(yī)保局對12名已死亡人員繳納醫(yī)療保險費用5,020元,現(xiàn)已經(jīng)收回上繳財政。

  三、深化整改,不斷抓好整改落實工作

  當(dāng)前,已及時扶貧資金審計報反饋問題,采取有效措施,對一些問題認(rèn)真處理,實現(xiàn)及時整改,我們將在下一步工作中,緊緊盯住整改重點,繼續(xù)抓好整改工作,構(gòu)建長效機(jī)制。一是建章立制,繼續(xù)推進(jìn)整改工作。對整改任務(wù),適時組織“回頭看”,將整改中好的做法、好的經(jīng)驗,形成制度,鞏固整改成果;對需要長期整改的問題,建立工作臺賬,落實牽頭領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任單位,實行問題“銷號制”,確保每個問題整改到位、落到實處,大力營造良好的發(fā)展環(huán)境。二是注重成效,結(jié)合當(dāng)前各項工作抓好整改。始終堅持以問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向,以問題整改工作為動力,進(jìn)一步創(chuàng)新工作舉措、建章立制,高效運用排查成果,抓深、抓細(xì)、抓實、抓好當(dāng)前脫貧攻堅各項工作,為下步順利實現(xiàn)高質(zhì)量脫貧摘帽奠定堅實基礎(chǔ)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告2

  按照洛陽市醫(yī)療保障局《關(guān)于對違規(guī)使用醫(yī);鹦袨閷m椬圆榈耐ㄖ芬,我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求,對醫(yī)保基金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾,認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報告如下:

  一、提高思想認(rèn)識,嚴(yán)肅規(guī)范管理

  為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了院領(lǐng)導(dǎo)為組長,相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,針對本院工作實際,查找差距,積極整改,加強(qiáng)自律管理、自我管理。

  嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行,合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,保證醫(yī);鸬陌踩\行。

  二、建立長效控費機(jī)制,完成各項控費指標(biāo)

  我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項診療常規(guī),做到因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

  充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng),實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標(biāo),實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況,查閱在院醫(yī)保病人的費用明細(xì),發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通,并給予正確的指導(dǎo)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告3

  20xx年度,我院嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下,在全院工作人員的共同努力下,醫(yī)保工作總體運行正常,未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況,維護(hù)了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神,我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對照年檢內(nèi)容認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報告如下:

  一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

  首先,我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo),明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次,組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求,針對本院工作實際,查找差距,積極整改,把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,打造誠信醫(yī)保品牌,加強(qiáng)自律管理,樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

  二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

  為確保各項制度落實到位,我院健全各項醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實際,突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施,

  同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關(guān)資料,及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況,如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。

  三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

  結(jié)合本院工作實際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)收費實行明碼標(biāo)價,并提供費用明細(xì)清單,每日費用清單發(fā)給病人,讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處,讓參保人明明白白消費。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實對就診人員進(jìn)行身份驗證,杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象,無分解住院治療行為,無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面,認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行盛市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn),無亂收費行為,沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

  四、強(qiáng)化管理,為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

  一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

  二是在強(qiáng)化核心制度落實的基礎(chǔ)上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。

  三是員工熟記核。

  心醫(yī)療制度,并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

  四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

  五、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

  信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要,日常維護(hù)系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調(diào)整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí),并強(qiáng)化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,與醫(yī)保xx網(wǎng)的服務(wù)定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定,并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。

  六、存在的問題與原因分析

  通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距上級要求還有一定的差距,如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:

  (一)相關(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴(yán)格。

  (二)有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹,未掌握醫(yī)保工作的切入點,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

  (三)在病人就診的過程中,有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。

  七、下一步的措施

  今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。并提出整改措施:

  (一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí),提高思想認(rèn)識,杜絕麻痹思想。

  (二)落實責(zé)任制,明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對工作人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎懲分明。

  (三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,規(guī)范經(jīng)辦流程,不斷提高患者滿意度,使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

  (四)促進(jìn)和諧醫(yī)保關(guān)系,教育醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進(jìn)人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥,為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

  (五)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為,以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告4

  在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下,嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求,認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,xx年的醫(yī)保工作總體運行正常,未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況,在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作,維護(hù)了基金的安全運行,F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對照評定辦法認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報告如下:

  一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

  為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,,針對本院工作實際,查找差距,積極整改。著眼未來與時俱進(jìn),共商下步醫(yī)保工作大計,開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓,積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步,堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

  二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

  為確保各項制度落實到位,醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實際,突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施,同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄,及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

  三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

  醫(yī)院結(jié)合本院工作實際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價,并提供費用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實對就診人員進(jìn)行身份驗證,杜絕冒名就診等現(xiàn)象,

  四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距,如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:

  1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹,認(rèn)識不夠充分,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

  2、在病人就診的過程中,有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

  3、病歷書寫不夠及時全面

  4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

  五、下一步工作要點

  今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo),根據(jù)以上不足,下一步主要采取措施:

  1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí),從思想上提高認(rèn)識,杜絕麻痹思想。

  2、落實責(zé)任制,明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé),加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎懲分明。

  3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障,通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,增強(qiáng)參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告5

  為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”活動,對照活動的相關(guān)要求,重點查找突出問題,優(yōu)先防范履職風(fēng)險,加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管,切實維護(hù)基金安全,為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。

  我院于20xx年11月x日對本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改。

  現(xiàn)將自查及整改情況匯報如下:

  一、存在問題

  1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠,對住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳欠到位,對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。

  2、個別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。

  3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。

  4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)范的情況

  5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。

  6、被抽查的病歷中有手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。

  7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象,如憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。

  8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。

  9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”,其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。

  10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴(yán)。

  11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。

  二、整改措施

  1、立即召開全院職工大會,認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹XXX縣《醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議》精神,以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材,對全院職工進(jìn)行了一次警示教育,并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》。

  2、對全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓(xùn)。

  3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊》,全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊,督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識及政策。

  4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。

  5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為,醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé),從本月工資中扣除。

  6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話,限期改正。

  7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn),不斷提高書寫質(zhì)量。

  在今后工作中加大處罰力度,發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評。

  8、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn),嚴(yán)格把握住院指證,無住院指證的患者,一律不得收住院治療。

  9、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試考核,并將成績納入年度績效考核。

  10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題,按三個部門(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保)逐一歸類,將問題分解到相關(guān)科室,督促科室逐條落實,整改到位。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告6

  為認(rèn)真落實《關(guān)于全面開面開展協(xié)議管理醫(yī)藥結(jié)構(gòu)醫(yī);鹗褂煤歪t(yī)療服務(wù)行為自查整改的通知》的相關(guān)文件要求,強(qiáng)化醫(yī)保管理工作,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為,更好的為參保病人服務(wù),我院立即組織相關(guān)人員,參照評定辦法對全院的醫(yī);鹗褂们闆r工作進(jìn)行自查,未發(fā)現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、以藥換藥,以物代藥等情況,在一定程度上維護(hù)了醫(yī)保基金的安全運行,F(xiàn)將自查自糾情況報告如下:

  一、存在問題

 。ㄒ唬﹤別病歷書寫不規(guī)范,完整,紙質(zhì)醫(yī)囑書寫字跡過于潦草;病人個人信息填寫不完整。

 。ǘ﹤別病歷診斷依據(jù)不足,入院診斷報告單時間過長,缺少相關(guān)的輔助檢查報告單;或者某些檢查與診斷無關(guān)。

 。ㄈ﹤別病歷中未做到辨證論治,醫(yī)囑用藥未在病程記錄中體現(xiàn)出來,部分用藥與診斷不相符合。

 。ㄋ模﹤別腫瘤患者化療未計算體表面積,直接根據(jù)上級醫(yī)院制定的診療方案及用藥對患者用藥,或該藥的用藥使用范圍與患者病情不相符。

 。ㄎ澹﹤別病歷存在費用記錄不及時。

 。﹤別病歷出院帶藥超量或者出院帶藥與病情無關(guān)。

 。ㄆ撸┰谖以鹤≡合到y(tǒng)升級期間,個別病歷入院通知單的診斷與住院病歷首頁診斷不相符合。個別病歷中存在重復(fù)醫(yī)囑。升級成功后均已及時退費。

  二、整改措施

 。ㄒ唬┪以撼闪⒁栽洪L為組長,各科室主任為組員組成的基本醫(yī)療保險管理小組,具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險日常管理工作。建立健全各項基本醫(yī)療保險制度,并對相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用情況進(jìn)行分析,如發(fā)現(xiàn)問題及時解決,不定期對醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查,如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

 。ǘ┨岢珒(yōu)質(zhì)服務(wù),方便參保人員就醫(yī)。對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費明碼標(biāo)價,并提供費用明細(xì)清單,堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。對就診人員進(jìn)行身份驗證,杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定及醫(yī)保用藥審批制度。達(dá)到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。

  (三)定期檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況,發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象均按規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定及基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

 。ㄋ模┒ㄆ诮M織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。采取各種形式宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄,發(fā)放宣傳資料等。不斷提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為,做到合理檢查,合理用藥,使病與癥、病與藥、藥與量相符。

 。ㄋ模┘訌(qiáng)醫(yī)療保險費用控制,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn),每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。

 。┓e極完善我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng),滿足醫(yī)保工作的日常需要,加強(qiáng)日常系統(tǒng)維護(hù),積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整及正常運行。加強(qiáng)醫(yī)保窗口工作人員對醫(yī)保政策學(xué)習(xí),以便操作技能熟練。

  通過本次醫(yī)保工作的自查自糾,使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理,進(jìn)一步提高我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì),加強(qiáng)了責(zé)任心,嚴(yán)防了醫(yī)保資金不良流失,我們相信,在上級領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保部門的支持和指導(dǎo)下,我院的醫(yī)療工作會進(jìn)一步提高,更好的為參保人員服務(wù)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告7

  一、醫(yī)院基本情況

  北京市xxx醫(yī)院為非盈利性一級中醫(yī)綜合醫(yī)院,編制床位x張。設(shè)有內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)等科室。以皮膚科、中醫(yī)科為重點專業(yè),采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效,主要接診來自全國各地的銀屑病患者。

  醫(yī)院自20xx年x月x日納入醫(yī)保管理后,嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī),落實協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理,簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,合理檢查,合理用藥。認(rèn)真執(zhí)行用藥相關(guān)規(guī)定,做好代開藥登記。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理,自進(jìn)入醫(yī)保定點后未出現(xiàn)違規(guī)情況。

  二、自查內(nèi)容

  為切實加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療保障基金使用,根據(jù)豐臺區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2021年全覆蓋監(jiān)督檢查和“清零行動”工作方案》的要求,結(jié)核醫(yī)院具體工作情況,特制訂北京市豐臺區(qū)明頤宏醫(yī)院醫(yī)保自查工作方案。明確工作目標(biāo),根據(jù)區(qū)醫(yī)保工作要求,全院各科室全覆蓋自查醫(yī)保政策落實情況。

  首先做好全覆蓋督導(dǎo)檢查工作的全院培訓(xùn),成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組,院長任組長,醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、護(hù)理部及臨床各科室主任、護(hù)士長任組員。制定工作職責(zé),落實責(zé)任分工,召開協(xié)調(diào)會,將自查工作落到實處。

  通過認(rèn)真的自查,查找不足,主要體現(xiàn)在以下幾點:

  1、掛號后未診療;

  2、治療未在限定時間內(nèi)完成;

  3、住院病歷超適應(yīng)癥的檢查、用藥。

  三、整改措施

  1、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療規(guī)范,以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的實施以及改善醫(yī)療服務(wù)行動為契機(jī),提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量,始終堅持以患者為中心的服務(wù)理念,為更多的醫(yī);颊叻⻊(wù);

  2、合理診療、合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行各項疾病診療常規(guī)及護(hù)理常規(guī),按照診療常規(guī)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù);

  3、嚴(yán)格醫(yī)保適應(yīng)癥及藥物說明書用藥,并認(rèn)真做好病程記錄及病情分析;

  4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,做好與患者的溝通,并做好隨訪工作,保證開具的治療項目能按時完成;

  5、嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)師管理,做好醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn),簽署服務(wù)協(xié)議,并做好監(jiān)督檢查。如有違反協(xié)議規(guī)定,視情節(jié)嚴(yán)重,給與2000-10000元的經(jīng)濟(jì)處罰,嚴(yán)重者給與辭退處理。

  6、做好日常督導(dǎo)及自查工作。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理。各科室針對本科涉及到的醫(yī)保工作每月進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)問題即時整改;

  在上級領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下,醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保工作管理,在202x年良好開端的基礎(chǔ)上,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量,認(rèn)真落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,更好的為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告8

  20xx年x月x日,xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行考核,考核中,發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)!睒(biāo)志不齊全等問題。針對存在的問題,我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、審計科、財務(wù)科、信息科等部門召開專題會議,布置整改工作,通過整改,醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善,保障了就診患者的權(quán)益,現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報如下:

  一、存在的問題

  (一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)!睒(biāo)志不齊全;

  (二)中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;

  (三)普通門診、住院出院用藥超量

  (四)小切口收大換藥的費用

  (五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

  二、整改情況

  (一)關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)!睒(biāo)志不齊全的問題

  醫(yī)院嚴(yán)格要求各臨床科室必須詳細(xì)登記參保住院病人,并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號,使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。

  (二)關(guān)于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

  我院加強(qiáng)了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求,進(jìn)行每月病歷處方檢查,尤其針對中醫(yī)科,嚴(yán)格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間,否者視為不規(guī)范病歷,進(jìn)行全院通報,并處罰相應(yīng)個人。

  (三)關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題

  我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案,針對科室制定門診處方的用藥指標(biāo),定期進(jìn)行門診處方檢查,并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率,對于用藥過量,無指征用藥者進(jìn)行每月公示,并處于懲罰。

  (四)關(guān)于小切口收大換藥的費用的問題

  小傷口換藥(收費標(biāo)準(zhǔn)為元)收取大傷口換藥費用(收費標(biāo)準(zhǔn)為元)。經(jīng)我院自查,主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位,把小傷口誤定為大傷口,造成多收費。今年1-8月,共多收人次,多收費用元。針對存在的問題,醫(yī)院組織財務(wù)科、審計科及臨床科室護(hù)士長,再次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn),把握好傷口大小尺度,并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費。同時對照收費標(biāo)準(zhǔn)自查,發(fā)現(xiàn)問題立即糾正,確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。

  (五)關(guān)于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

  醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤,并擺放在明顯位置,方便患者輸入醫(yī)?艽a。

  通過這次整改工作,我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實醫(yī)保的各項政策和要求,強(qiáng)化服務(wù)意識,提高服務(wù)水平,嚴(yán)把政策關(guān),從細(xì)節(jié)入手,加強(qiáng)管理,處理好內(nèi)部運行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系,把我院的醫(yī)保工作做好,為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告9

  根據(jù)縣人社局3月18日的約談精神,我院感觸頗深,醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言,并參照社保、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及約談會精神,組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾,從內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。

  一、加強(qiáng)醫(yī)院對社保工作的領(lǐng)導(dǎo),進(jìn)一步明確了相關(guān)責(zé)任

  1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工,指定一名副院長親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療工作。

  2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè),具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行,對臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,制定“護(hù)士長收費負(fù)責(zé)制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下,從內(nèi)到外,形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。

  3、完善了醫(yī)保辦公室的制度,明確了責(zé)任,認(rèn)識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策,按照有關(guān)要求,把我院醫(yī)療保險服務(wù)工作抓實做好。

  二、加強(qiáng)了全院職工的培訓(xùn),使每個醫(yī)務(wù)人員都切實掌握政策

  1、醫(yī)院多次召開領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會和職工大會,反復(fù)查找醫(yī)療保險工作中存在的問題,對查出的問題進(jìn)行分類,落實了負(fù)責(zé)整改的具體人員,并制定了相應(yīng)的保證措施。

  2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),重點學(xué)習(xí)了國家和各級行政部門關(guān)于醫(yī)療保險政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施,使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定。

  3、利用晨會時間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險有關(guān)政策及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度,使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策,自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

  三、確立培訓(xùn)機(jī)制,落實醫(yī)療保險政策

  將醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī),定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥及自費藥品進(jìn)行全院培訓(xùn),強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施,掌握醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護(hù)士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn),使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費用,隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況,從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。

  四、加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理,完善各項規(guī)章制度建設(shè)。

  從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程,建立了相應(yīng)的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求,如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險患者住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金,對參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別,保證卡、證、人一致,醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房,動員臨床治愈可以出院的患者及時出院,嚴(yán)禁以各種理由壓床住院,嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開藥等問題。

  五、重視各環(huán)節(jié)的管理

  醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切,其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)、物價、藥劑、信息等眾多管理部門,醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關(guān)部門重視醫(yī)療保險工作,醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo),還要接受上級行政部門的指導(dǎo),認(rèn)真落實人社局社保局、醫(yī)保局的`各項規(guī)定,醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作,積極配合上級各行政部門的檢查,避免多收或漏收費用,嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn),完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析,嚴(yán)格掌握自費項目的使用,嚴(yán)格掌握病員入院指征,全院規(guī)范住院病員住院流程,保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤。

  通過本次自查自糾,我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施:

  1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。

  2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度,規(guī)范自身醫(yī)療行為,嚴(yán)格把握入住院指針,取消不合理競爭行為,加強(qiáng)臨床醫(yī)師“四合理”的管理。

  3、加強(qiáng)自律建設(shè),以公正、公平的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理,從細(xì)節(jié)入手,處理好內(nèi)部運行管理機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系,把我院的醫(yī)療保險工作做好,為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告10

  今年4月29日以來,根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排,我局在市局相關(guān)科室的指導(dǎo)下,認(rèn)真謀劃,精心部署,積極開展醫(yī);饘m椫卫碜圆樽约m工作,取得了一系列成果,現(xiàn)將情況匯報如下:

  一、高度重視,精心組織

 。ㄒ唬﹤鬟_(dá)貫徹省、市文件精神,認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。切實履行基金監(jiān)管主體責(zé)任,多次召開會議研究部署,對專項治理工作提出具體要求。

  (二)成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組,局主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé),分管負(fù)責(zé)人牽頭,相關(guān)股室具體負(fù)責(zé)活動的實施與組織協(xié)調(diào)。

 。ㄈ﹨f(xié)調(diào)配合,形成合力。積極主動,與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào),密切配合,加強(qiáng)聯(lián)動,互通信息,并邀請衛(wèi)健部門主要負(fù)責(zé)同志參加工作推進(jìn)會,真正形成基金監(jiān)管合力,有效推進(jìn)自查自糾工作開展。

  二、工作開展情況

  按照專項治理方案要求,我局通過召開警示教育會、工作推進(jìn)會以及現(xiàn)場檢查的方式,督促“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位認(rèn)真開展醫(yī);饘m椫卫碜圆樽约m工作,并要求相關(guān)責(zé)任主體對照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》,結(jié)合自身工作實際,認(rèn)真查擺問題,形成自查報告和臺賬。

 。ㄒ唬﹦訂T部署,充分準(zhǔn)備

  1、多輪次召開經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會議,通報典型案例,開展警示教育,使其受警醒、明底線、知敬畏,形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

  2、及時準(zhǔn)確傳達(dá)省、市局文件精神,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識到,必須要嚴(yán)肅對待自查自糾工作;認(rèn)識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的`的良機(jī);認(rèn)識到如果不抓住這個機(jī)會,將會面臨更嚴(yán)重的處罰。

  3、與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂維護(hù)基金安全承諾書,并要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書,進(jìn)一步提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的醫(yī);鸢踩(zé)任意識。

 。ǘ┟鞔_要求,壓實“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位主體責(zé)任。

  1、要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾,認(rèn)真查一查:基金審核制度有沒有漏洞;有沒有待遇保障不到位的情況;有沒有“監(jiān)守自盜”,內(nèi)外勾結(jié)的問題;稽核部門有沒有履職盡責(zé)不到位的情況,稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。

  2、要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真對照《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》,明確自查要求,力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度,督促引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的絕好契機(jī),并且再次向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)紀(jì)律要求,要求他們提高政治站位,自覺把自查自糾工作與黨風(fēng)廉政建設(shè)、掃黑除惡斗爭的要求結(jié)合起來,認(rèn)真查擺自身問題。

  3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導(dǎo)要求,進(jìn)開展以賬戶管理制度是否健全,基金撥付審批制度是否完善,自查審計整改是否到位,是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī);疬`法違規(guī)行為等為重點內(nèi)容的自查自糾工作。

 。ㄈ⿵(qiáng)化檢查督導(dǎo),推進(jìn)自查自糾工作要求落實落地。

  5月份以來,我局持續(xù)增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核頻次,形成高壓嚴(yán)管態(tài)勢,倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅對待自查自糾工作。工作開展以來,我局積極動員,組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展大排查,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的開展自查自糾工作。

  1、對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上(包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)公立醫(yī)院以及全部民營醫(yī)院開展拉網(wǎng)式排查,主要檢查各定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項目對照情況,藥品、診療項目及醫(yī)用耗材價格情況,醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等,并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出,認(rèn)真梳理并形成問題清單。

  2、和醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干開展座談,將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu),要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照問題清單,舉一反三,查一查自身是否還存在其他問題,并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題即知即改,主動配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回違規(guī)費用。

  三、工作成效

  1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu):工作開展至今,我局共收到34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的自查臺賬130余份,擬追回醫(yī);鸸灿2685268.91元。自查出的問題共計5大類,27小類,其中不合理收費問題合計452462.47,串換收費問題合計7300元,不規(guī)范診療問題合計1398789.94元,虛構(gòu)服務(wù)問題合計771元,其他問題合計568688.5元,醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計:269859元。

  2、醫(yī)共體賬戶:Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關(guān)制度,制度未上墻,人員崗位責(zé)任不明確,賬戶安全存在隱患;Ⅱ、醫(yī)院對自查自糾工作工作不夠重視,未充分開展教育、宣傳、培訓(xùn)活動,未留存相關(guān)圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責(zé)令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認(rèn)真對照市局督導(dǎo)要求和自查問題清單,開展醫(yī)共體醫(yī);饘S觅~戶整改完善工作,并要求及時反饋整改情況,現(xiàn)已整改完畢。

  3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu):經(jīng)自查,“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況,我局要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實履行協(xié)議管理責(zé)任,把好審核關(guān),并進(jìn)一步健全內(nèi)控制度;并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。

  四、梳理總結(jié),規(guī)范歸檔

  全面總結(jié)專項治理工作,查找醫(yī);鸨O(jiān)管的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié),總結(jié)好的經(jīng)驗、好做法,分析制定下一步工作對策,進(jìn)一步建立健全醫(yī);鸨O(jiān)管機(jī)制。明確專人負(fù)責(zé)專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作,并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進(jìn)展情況報表。

  五、下一步工作

  我局將按照國家和省、市統(tǒng)一部署,認(rèn)真研究分析此次醫(yī);饘m椫卫碜圆樽约m工作成果,創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,切實維護(hù)醫(yī);鸢踩。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告11

  一、醫(yī)保工作組織管理

  有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作,有專門的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu),醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

  制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖,以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置,使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

  建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度,并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

  設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份,每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。設(shè)有意見箱及投訴咨詢電話?剖壹搬t(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題,及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格,及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次,有記錄、有考試。

  二、門診就醫(yī)管理

  門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?,證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)代刷卡,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章,輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章,處方合格率98%。嚴(yán)格監(jiān)管外配處方,并做好登記。

  特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》,經(jīng)主管院長和醫(yī)?茖徟蠓娇墒┬。

  三、住院管理

  接診醫(yī)生嚴(yán)格掌握住院指征,配合住院處、護(hù)理部、醫(yī)?茋(yán)格核查患者身份,做到人與醫(yī)保證、卡相符,并留存證卡在醫(yī)?,以備隨時復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認(rèn)真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人,按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?劭,這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除,對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理,直至停止處方權(quán),每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報,罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),并實行了住院費用一日清單制。醫(yī);颊咿D(zhuǎn)院由科室申請,經(jīng)專家會診同意,主管院長審批,醫(yī)?粕w章確認(rèn)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

  CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥,檢查陽性率達(dá)60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴(yán)格執(zhí)行審批制度,對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用,經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān),醫(yī)?谱詈蠛藢、登記蓋章程序。

  四、藥品管理及合理收費

  按照20xx年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄,及時更新了藥品信息,補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計為461種,其中醫(yī)保品種368種,基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。

  有醫(yī)保專用處方,病歷和結(jié)算單,藥品使用統(tǒng)一名稱。

  嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷,病歷及時歸檔保存,門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

  對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),杜絕未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費的行為。

  住院病歷甲級率97%以上。

  五、門診慢性病管理

  今年為38名慢性病申請者進(jìn)行了體檢,嚴(yán)格按照慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),初步認(rèn)定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目,超出范圍的診治,由患者同意并簽字,自費支付,并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄,用藥準(zhǔn)確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用,處方工整無漏項,病史、治療記錄完整連續(xù)。

  六、財務(wù)及計算機(jī)管理

  按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全,未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生,診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護(hù)、對照。醫(yī)?婆c藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進(jìn)行及時維護(hù)和修正,為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費單獨賬目管理,賬目清晰。

  計算機(jī)信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗,信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時,錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符,無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位,沒有數(shù)據(jù)丟失,造成損失情況的發(fā)生。

  七、基金管理

  嚴(yán)格執(zhí)行物價政策,無超標(biāo)準(zhǔn)收費,分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。

  醫(yī)?谱龅搅艘徊椴∪,核實是否有假冒現(xiàn)象;二查病情,核實是否符合入院指征;三查病歷,核實是否有編造;四查處方,核實用藥是否規(guī)范;五查清單,核實收費是否標(biāo)準(zhǔn);六查賬目,核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀(jì)、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

  八、工作中的不足

  1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號;

  2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章,并加以登記備案;以上是我院20XX年醫(yī)療保險工作自查,不足之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進(jìn)行不定期的自查工作,為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

  醫(yī)保違規(guī)自查整改報告12

  為貫徹落實xx區(qū)人社局《關(guān)于開展醫(yī)療工傷生育保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)專項檢查的通知》永人社發(fā)(2015)131號文件精神,根據(jù)市醫(yī)保處關(guān)于對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的要求,我院高度重視,認(rèn)真布置,落實到位。由院長牽頭,醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé),在全院范圍內(nèi)開展了一次專項檢查,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理:

  1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織,并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險日常管理工作。

  2、各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。

  3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況,如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決,在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

  4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

  二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理:

  1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

  2、基本達(dá)到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。

  3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。

  4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

  5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

  三、醫(yī)療保險費用控制:

  1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

  2、門診人均費用低于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。

  3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。

  4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。

  四、醫(yī)療保險服務(wù)管理:

  1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖,設(shè)施完整,方便參保人員就醫(yī)。

  2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價,并提供費用明細(xì)清單。

  3、對就診人員進(jìn)行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。

  4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

  5、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員,10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

  五、醫(yī)療保險信息管理:

  1、日常維護(hù)系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調(diào)整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運行。

  3、對醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí),并強(qiáng)化操作技能。

  4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

  5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機(jī)定時實施查毒殺毒。

  六、醫(yī)療保險政策宣傳:

  1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定,并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

  2、采取各種形式宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄、責(zé)任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳,印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。

  由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細(xì)致、政策性強(qiáng)的工作,這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時,加強(qiáng)責(zé)任心,并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系,經(jīng)常溝通,使我院的醫(yī)療工作做得更好。

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