事故調(diào)查報(bào)告（精選16篇）
須要明白一個(gè)情況或一個(gè)事件的時(shí)候，我們要通過科學(xué)的方法去研究，最后用調(diào)查報(bào)告將調(diào)查成果展示出來。那么你真的會(huì)寫調(diào)查報(bào)告嗎？下面是小編精心整理的事故調(diào)查報(bào)告，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查報(bào)告 1
20xx年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市政府副秘書長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請(qǐng)5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、企業(yè)基本情況
（一）事故單位情況
1、江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司
�。�1）建設(shè)情況：該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于20xx年11月開工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于20xx年11月竣工。
�。�2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組�，F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào)，儲(chǔ)存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲(chǔ)罐；南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲(chǔ)罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
�。�3）事故交換站情況：2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺(tái)，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。
2、華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。
�。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品，共計(jì)21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。
�。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況
事故發(fā)生前，2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1、過駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
2、倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開始，2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
3、清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時(shí)15分左右，儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4、動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后，許雷等3人的`工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時(shí)，2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經(jīng)過
4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。
4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過一次檢查。
4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換站全部過火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。
�。ǘ⿷�(yīng)急救援情況
1、應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火；9時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站；
9時(shí)16分開始，現(xiàn)場(chǎng)救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。
9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。
9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。
2、應(yīng)急救援情況
9時(shí)34分，靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支�；穼I(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。
14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。
18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。
23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1、德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
（1）特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。
�。�2）事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)�，F(xiàn)場(chǎng)初期著火后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實(shí)效性，沒有開展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。
�。�3）工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。
�。�4）隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。
�。�5）公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2、華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3、靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。
靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級(jí)開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)
事故調(diào)查報(bào)告 2
一、施工單位：
xxx
二、時(shí)間：
20xx年12月25日13時(shí)30分
三、地點(diǎn)：
760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面
四、設(shè)計(jì)斷面：
凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)（C20墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：
拆模施工
六、參加調(diào)查人員：
陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：
屬爆破振動(dòng)及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠（應(yīng)12小時(shí)以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過：
24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李南聲安排：小墩等五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。
九、防范措施：
1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級(jí)教育”，提高員工個(gè)人安全意識(shí)及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的.發(fā)展。
事故調(diào)查報(bào)告 3
近期，一些新聞欄目播放了幾起消防官兵成功處置人員墜井事故，江蘇省揚(yáng)州支隊(duì)、徐州支隊(duì)成功處理過此類事故。墜井事故雖然在我們?nèi)粘岆U(xiǎn)救援事故中并不多見，但是在一些農(nóng)村、山區(qū)也時(shí)有發(fā)生，因此作為負(fù)有搶險(xiǎn)救援任務(wù)的消防官兵必須了解墜井事故的特點(diǎn)極其處置對(duì)策。
一、墜井事故的一般特點(diǎn)
一是事故發(fā)生的偶然性大。被廢棄的枯井、礦井、和天然洞穴，大都位于遠(yuǎn)離人群活動(dòng)的區(qū)域，且具有一定的深度，平時(shí)不引人注意，事故的發(fā)生帶有偶然性。
二是遇難者逃生困難。一旦失足墜落枯井和洞穴后，光憑被困者自身的力量很難脫離險(xiǎn)境，一方面遇難者可能受傷，另一方面不易被人及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
三是消防官兵救援難度大。營(yíng)救墜落在較小口徑洞穴內(nèi)的被困者，救助人員無法直接接近，只能依靠下放繩子讓被困者自救;從邊緣位置挖掘或切割鋼管貫通難度較大，且容易傷到被困者;營(yíng)救墜入廢棄礦井或天然洞穴內(nèi)的被困者，因井穴深入地表和井穴內(nèi)部情形不祥等原因，營(yíng)救工作難度很大。
二、處置墜井事故的基本對(duì)策
一是認(rèn)真做好現(xiàn)場(chǎng)勘察做好：
1、詢問人員落井時(shí)間、人數(shù)、年齡、性別等情況，及時(shí)向井下喊話，試探是否有人回應(yīng);
2、通過外部觀察、詢問知情人等方法，查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危險(xiǎn)、井下是否有積水和有毒有害氣體等情況;
3、利用生命探測(cè)儀搜尋遇險(xiǎn)的人員，人數(shù)、人員的'位置和狀態(tài);
4、可燃?xì)怏w探測(cè)儀和有毒氣體探測(cè)儀檢測(cè)井下易燃易爆或有毒氣體濃度;
5、周圍環(huán)境及道路交通情況。
二是與地方公安民警共同做好現(xiàn)場(chǎng)警戒疏散工作。疏散現(xiàn)場(chǎng)圍觀的無關(guān)人員，維持好現(xiàn)場(chǎng)秩序，劃分警戒區(qū)，設(shè)立警示標(biāo)志，實(shí)行局部交通管制。
三是迅速組織精干人員成立救人小組實(shí)施救援。
1、安排有一定救援經(jīng)驗(yàn)的人員下井偵查，初步掌握事故洞穴的內(nèi)部情況，便于救援方案的制定和實(shí)施;
2、爭(zhēng)取當(dāng)?shù)睾蛦挝皇煜で闆r的人員配合施救，特別是在營(yíng)救墜入廢棄礦井的遇險(xiǎn)者時(shí)，應(yīng)及時(shí)要求原礦產(chǎn)單位到場(chǎng)協(xié)助救援;
3、營(yíng)救墜入樁基內(nèi)或其他較小口徑洞穴的被困者，當(dāng)其神志清醒時(shí)，救助人員可放下繩索由被困者自救;當(dāng)被困者神志已經(jīng)不清，救助人員無法準(zhǔn)確掌握其位置時(shí)，應(yīng)利用生命探測(cè)儀探明其位置，挑選小個(gè)子救助人員，攜帶好繩索，從洞穴入口處進(jìn)入救助，或從其邊緣適當(dāng)位置向下挖掘，二者深度接近時(shí)貫通，救出被困者;
4、當(dāng)井口已垮塌，造成人員被掩埋時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)集挖掘機(jī)等機(jī)械設(shè)置到場(chǎng)實(shí)施救援;
5、當(dāng)井口和井內(nèi)空間狹小，只能一人垂直上下時(shí)，可選擇身材瘦小人員采用倒掛的方法下井施救;
6、井下有水或有毒氣體，通過送風(fēng)機(jī)向井內(nèi)輸送空氣，或吊放空氣瓶下井、氧氣瓶，使井下被困人員能呼吸到空氣;7、如在城市管道井內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情，則要針對(duì)不同的管道井特點(diǎn)，采取相應(yīng)的救援措施。
三、處置墜井事故需要注意的其他事項(xiàng)
一是救援人員要少而精，防止踩塌井口或掉落物品，發(fā)生危險(xiǎn)。
二是加強(qiáng)救援人員的個(gè)人防護(hù)。實(shí)施下井搜尋救助時(shí)，救援人員應(yīng)穿戴好空氣呼吸器及防毒衣，攜帶照明燈具、導(dǎo)向繩、安全繩等，做好自身安全防護(hù)。
三是注意避免救援器材損壞。在實(shí)施救援過程中，救援人員要防止呼吸器面罩掛掉或供氣管線破損而威脅救援人員的自身安全。
四是及時(shí)通知醫(yī)療救護(hù)人員到場(chǎng)，作好急救準(zhǔn)備，贏得搶救時(shí)間。
五是做好現(xiàn)場(chǎng)清理工作�，F(xiàn)場(chǎng)指揮員必須確定被困人員已被全部救出后，方可清理現(xiàn)場(chǎng)。在清點(diǎn)人數(shù)、收集整理器材裝備，檢查有無受傷人員，做好記錄后，隊(duì)伍安全返回。
事故調(diào)查報(bào)告 4
20xx年8月21日，航城街道深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，機(jī)場(chǎng)公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員參與，組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱龍海物流公司)，該公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林錦濤，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300326702248J，公司類型:有限責(zé)任公司，住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室，公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭倉儲(chǔ)、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機(jī)場(chǎng)港務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司)，該公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司總經(jīng)理:曾慶藝，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922041467，公司類型:有限責(zé)任公司，住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場(chǎng)南路機(jī)場(chǎng)碼頭候船樓三層，公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1. 20xx年6月20日，機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司，由龍海物流公司包干深圳機(jī)場(chǎng)碼頭建材、木材類堆場(chǎng)堆存業(yè)務(wù)，雙方簽有《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》，協(xié)議包干使用范圍包括:堆場(chǎng)20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場(chǎng)地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機(jī)一臺(tái)及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺(tái)。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機(jī)，20xx年1月5日制造，設(shè)備編號(hào):47104403002010000471，設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運(yùn)行速度25m/min，設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(chǎng)(集團(tuán))有限公司，該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場(chǎng)碼頭，目前按照《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年8月21日8時(shí)許，龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機(jī)司機(jī))來到深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)1號(hào)碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè)，他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機(jī)，韋海勇負(fù)責(zé)信號(hào)指揮，林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許，船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后，韋海勇向陳軍打手勢(shì)示意可以起吊，陳軍將鋼卷(以下簡(jiǎn)稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后，因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導(dǎo)致其胸部受傷。???
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm，重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場(chǎng)碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機(jī)未見損壞。
3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角，發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米)，背后與右側(cè)緊貼艙壁，左側(cè)緊鄰另一鋼卷，當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí)，因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號(hào)Q3)，不具備涉事吊裝作業(yè)信號(hào)指揮知識(shí)及技能。
6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況，但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷，不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時(shí)，當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí)，司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對(duì)事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班，公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全，沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，陳軍立即將涉事卷鋼吊開，賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110，約過了20分鐘，120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救，后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的.《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號(hào))證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形，心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂，男，49歲，山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米)，導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng)，擺動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，公司員工未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。
(一)事故責(zé)任單位
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(二)事故責(zé)任人
1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置，導(dǎo)致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡，其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究其責(zé)任。
6.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工龍雄仔對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，并做到如下要求:
1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，并及時(shí)進(jìn)行演練。
2.召開事故警示教育會(huì)，加強(qiáng)對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能，嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:
1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理，嚴(yán)格審查承包人資質(zhì)，不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。
2.加強(qiáng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)施工單位管理，督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告 5
20xx年4月20日6時(shí)20分左右，山河建設(shè)集團(tuán)有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失227萬元。事故發(fā)生后，該公司隱瞞不報(bào)，直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱安全生產(chǎn)法）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會(huì)下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號(hào)）的要求，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，20xx年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊(duì)及中新天津生態(tài)城管委會(huì)等部門組成的山河建設(shè)集團(tuán)有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故瞞報(bào)過程，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
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山河建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，為有限責(zé)任公司（私營(yíng)）。注冊(cè)資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財(cái)；注冊(cè)地址：湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣團(tuán)方大道；從業(yè)人員：3000余人；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項(xiàng)目總包單位。
�。ǘ┫嚓P(guān)單位情況
1.建設(shè)單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱英諾公司）。
英諾公司成立于20xx年3月15日，為有限責(zé)任公司（私營(yíng)）。注冊(cè)資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊(cè)地址：天津生態(tài)城動(dòng)漫中路126號(hào)動(dòng)漫大廈B1區(qū)二層201-99；經(jīng)營(yíng)范圍：以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資，房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營(yíng)等。
2.監(jiān)理單位：天津開發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司）。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國有企業(yè)。注冊(cè)資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊(cè)地址：天津開發(fā)區(qū)黃海路3號(hào)六層605-609室；從業(yè)人員：500余人；經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價(jià)咨詢服務(wù)等。
3. 監(jiān)督單位：中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱建管中心）。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作。
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1. 工程項(xiàng)目整體情況。
天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)間為20xx年3月26日，項(xiàng)目代碼為1223535K7210006，總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。
該項(xiàng)目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目的總承包施工及總包管理工程”兩個(gè)標(biāo)段，分兩次招標(biāo)和施工，中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程”（以下簡(jiǎn)稱美食城項(xiàng)目），該工程招標(biāo)備案時(shí)間為20xx年4月24日，中標(biāo)開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日�！督ㄖこ淌┕ぴS可證》發(fā)證時(shí)間為20xx年5月31日，證書編號(hào)為20xx-生態(tài)建施證-0012。
2. 工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。
事故調(diào)查過程中，山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同，第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同（編號(hào)為20xx-4-23，開工時(shí)間為20xx年4月30，竣工時(shí)間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同（編號(hào)為GF-20xx-00010，開工時(shí)間為20xx年10月13日，竣工時(shí)間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀（男，湖北武漢人 ）為該項(xiàng)目的代理人。經(jīng)對(duì)華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關(guān)書證的比對(duì)，確認(rèn)第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實(shí)上，砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進(jìn)行施工的。
3. 工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因，20xx年1月4日，美食城項(xiàng)目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報(bào)告的情況下，陸續(xù)有工人進(jìn)入該工程工地進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、瞞報(bào)核查情況
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20xx年4月20日上午6時(shí)20分左右，張某謀勞務(wù)隊(duì)伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時(shí)，從沒有安全防護(hù)的預(yù)留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護(hù)模板）受重傷，于7時(shí)35分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
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事故發(fā)生后，山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及行業(yè)主管部門報(bào)告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報(bào)警電話，中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警，經(jīng)民警向報(bào)警人張某娟（死者長(zhǎng)女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時(shí)左右，張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地施工過程中墜樓，經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達(dá)成協(xié)議，張某娟遂向公安機(jī)關(guān)報(bào)警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的信息后，立即會(huì)同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門進(jìn)行核查，山河公司、開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認(rèn)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并出具了書面說明，后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn)，4月20日上午6時(shí)20分左右，該項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報(bào)事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
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事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務(wù)工人員，湖北省武漢東西湖人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86），認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為227萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
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張某福在未設(shè)防護(hù)欄桿、洞口下未張?jiān)O(shè)安全平網(wǎng)的5樓預(yù)留洞口（寬約50cm、長(zhǎng)約2800cm）旁作業(yè)時(shí)墜落，并且同位置2-4層洞口設(shè)置的防護(hù)板不符合安全規(guī)定，未起到防護(hù)作用，直接墜落至1樓。
（二）間接原因
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
（1）違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。
（2）違規(guī)施工。在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門報(bào)告的情況下擅自施工，施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理。
�。�3）安全教育、告知和檢查缺失。未對(duì)張某福等作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險(xiǎn)性；違規(guī)施工期間現(xiàn)場(chǎng)檢查缺失，現(xiàn)場(chǎng)臨邊防護(hù)不到位的事故隱患未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司
對(duì)建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，放任違規(guī)施工行為；同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)管職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
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1.小財(cái)，山河公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20xx年年收入30%的罰款。
2. 小何，山河公司天津分公司副總經(jīng)理，是該項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒有依法報(bào)告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定，對(duì)瞞報(bào)事故負(fù)直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20xx年年收入60%的罰款。
3. 小旺，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表，是該項(xiàng)目安全監(jiān)理的直接負(fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，向總包方下達(dá)監(jiān)理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，也未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)和第四十三條第一款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令）第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其行政記過處分。
4.小張，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及總監(jiān)理工程師，未根據(jù)工程進(jìn)展檢查監(jiān)理人員工作情況，致使項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位，放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令）第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其行政警告處分。
（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個(gè)人；在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告的情況下帶隱患施工，施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理；安全教育、告知、檢查缺失，現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未能得到及時(shí)消除；事故發(fā)生后，存在瞞報(bào)行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。綜合裁量，建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以100萬元的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20萬元的罰款，共計(jì)120萬元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》、《關(guān)于加強(qiáng)我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20xx〕16號(hào)）規(guī)定，建議市建委對(duì)其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動(dòng)3個(gè)月的行政處罰。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項(xiàng)目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的'要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，放任違規(guī)施工行為；同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號(hào)）第十四條第二款之規(guī)定，建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（建設(shè)行政主管部門）依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項(xiàng)目的安全管理體系，使項(xiàng)目施工全過程受控；二是加強(qiáng)外包隊(duì)伍的管理，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人；三是落實(shí)安全教育培訓(xùn)，提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得安排其上崗作業(yè)；四是向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實(shí)日常安全巡查，及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài)，糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為；六是依法依規(guī)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)和漏報(bào)行為。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度，依法認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員的管控，確保監(jiān)理人員認(rèn)真履職；嚴(yán)格審查外包隊(duì)伍資質(zhì)；在實(shí)施監(jiān)理過程中，要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患巡查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時(shí)要求施工單位整改或暫停施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時(shí)向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。
（二）認(rèn)真落實(shí)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門，要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域各建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，認(rèn)真組織開展專項(xiàng)檢查，做好日常巡查。對(duì)項(xiàng)目建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處，要督促建設(shè)單位落實(shí)安全主體責(zé)任，確保項(xiàng)目建設(shè)的安全。
中新天津生態(tài)城管委會(huì)要在事故結(jié)案3個(gè)月后，對(duì)事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。
事故調(diào)查報(bào)告 6
一、事故概述。
在xx化工廠發(fā)生了一起嚴(yán)重的事故，造成了多人死亡和嚴(yán)重的環(huán)境污染。經(jīng)過初步的調(diào)查和分析，事故原因主要為操作工人操作不當(dāng)，導(dǎo)致化學(xué)反應(yīng)失控，導(dǎo)致爆炸。
二、事故痕跡。
1、現(xiàn)場(chǎng)。
事故現(xiàn)場(chǎng)是一個(gè)化學(xué)反應(yīng)室，該室內(nèi)布置了多個(gè)反應(yīng)釜和蒸餾塔等設(shè)備。由于事故爆炸的威力很大，現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被完全毀壞，周圍區(qū)域也受到了較大影響。
2、人員傷亡。
事故造成了多人死亡和嚴(yán)重的傷害，部分傷者仍在醫(yī)院接受治療。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察和檢驗(yàn)，死者因爆炸而喪生，傷者主要是被熱量和碎片所傷。
三、事故分析。
1、直接原因。
初步分析認(rèn)為，事故直接原因是操作人員在化學(xué)反應(yīng)室的操作不當(dāng)，導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)的'化學(xué)反應(yīng)失控，形成了大量的高溫高壓氣體，最終導(dǎo)致爆炸。
2、深層原因。
事故的深層原因主要是因?yàn)樵摶S安全管理不足，對(duì)操作人員的安全意識(shí)和操作技能的培訓(xùn)不足，導(dǎo)致了操作人員在操作過程中的疏忽和錯(cuò)誤。此外，化學(xué)反應(yīng)室內(nèi)設(shè)備的檢測(cè)和維護(hù)不到位，也是事故發(fā)生的重要原因。
四、事故處理和改進(jìn)措施。
在事故發(fā)生后，化工廠迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)受傷人員進(jìn)行了救援和治療�，F(xiàn)場(chǎng)也開展了維修和清理工作，以恢復(fù)正常生產(chǎn)。為避免類似事故的再次發(fā)生，化工廠決定加強(qiáng)安全管理，提高操作人員的操作技能和安全意識(shí)。此外，對(duì)化學(xué)反應(yīng)室內(nèi)設(shè)備的檢測(cè)和維護(hù)力度也會(huì)進(jìn)一步提高，以確保設(shè)備的正常運(yùn)行和安全使用。
五、結(jié)論。
該事故的發(fā)生對(duì)化工廠的正常生產(chǎn)和周圍環(huán)境造成了嚴(yán)重影響，對(duì)人員的傷害也是不可避免的。但該事故也為化工企業(yè)提供了重要的教訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)的重要性�；て髽I(yè)應(yīng)該充分重視安全生產(chǎn)，加強(qiáng)安全管理，提高員工的安全意識(shí)和技能，以確保企業(yè)的安全生產(chǎn)和穩(wěn)定發(fā)展。
事故調(diào)查報(bào)告 7
一、事故發(fā)生單位概況
本次事故發(fā)生單位為XX公司，成立于20XX年，主要從事電子產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。公司擁有一支專業(yè)的技術(shù)研發(fā)團(tuán)隊(duì)，以及先進(jìn)的生產(chǎn)設(shè)備和檢測(cè)設(shè)備，致力于為客戶提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
20XX年5月15日，X公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故發(fā)生時(shí)，公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織員工進(jìn)行救援�；饎�(shì)得到控制后，公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了仔細(xì)檢查和清理，防止次生事故的.發(fā)生。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故共造成3名員工受傷，其中2名輕傷，1名重傷。事故還造成了一定的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括設(shè)備損壞、原材料損失等。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故原因初步調(diào)查結(jié)果顯示，事故發(fā)生是由于設(shè)備故障引起的。具體原因還需進(jìn)一步調(diào)查和分析。事故性質(zhì)初步判斷為生產(chǎn)事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，X公司對(duì)事故的發(fā)生有一定的責(zé)任。公司應(yīng)對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并根據(jù)公司的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。
六、事故防范和整改措施
針對(duì)本次事故，X公司已采取了一系列的防范和整改措施，包括設(shè)備維護(hù)、安全培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案等。公司將繼續(xù)加強(qiáng)安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。
七、結(jié)論
本次事故調(diào)查報(bào)告的調(diào)查結(jié)果已經(jīng)初步明確。X公司對(duì)事故的發(fā)生有一定的責(zé)任，已采取了一系列的防范和整改措施。今后，公司將繼續(xù)加強(qiáng)安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。
八、參考文獻(xiàn)
1、 《事故調(diào)查報(bào)告編寫規(guī)范》
2、《火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》
3、 《生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告》
以上內(nèi)容為本次的初步編寫，具體內(nèi)容可能需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
事故調(diào)查報(bào)告 8
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：湖南吉利汽車部件有限公司
地址：湘潭市九華經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)吉利西路
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年7月4日
2、事故地點(diǎn)：涂裝車間內(nèi)
3、事故類別：冷卻水管道坍塌
4、事故原因：20xx年7月4日由貴州省冶金建設(shè)公司施工的涂裝車間內(nèi)的管道在試水的過程中，由于管道支架施工所采用的材料和施工的焊縫質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)和施工規(guī)范的要求，試水時(shí)管道支架承受不了管道自重和管道內(nèi)水的重量，致使管道支架斷裂，管道坍塌至地面，造成管道斷裂、地面多處砸壞，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。
5、傷亡人員情況：無
二、事故原因分析
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經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位、施工單位現(xiàn)場(chǎng)多次檢查及對(duì)相關(guān)材料、焊縫的檢測(cè)，貴州省冶金建設(shè)公司未按設(shè)計(jì)圖紙和施工驗(yàn)收規(guī)范的要求進(jìn)行施工，擅自改變吊架材料型號(hào)和數(shù)量，減少和變更吊架支撐點(diǎn)位，主要問題詳見《空調(diào)冷凍循環(huán)水管道支吊架問題匯總表》。經(jīng)事后對(duì)管道支架的原材料和焊縫抽檢（檢測(cè)結(jié)果詳見附件），均達(dá)不到設(shè)計(jì)和施工驗(yàn)收規(guī)范的要求，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、中機(jī)國際工程設(shè)計(jì)研究院監(jiān)理公司，對(duì)管道支架的原材料進(jìn)場(chǎng)未查驗(yàn)合格證書，也未要求進(jìn)行材料取樣送檢；對(duì)管道支架的焊接質(zhì)量和管道對(duì)接的焊接質(zhì)量也未進(jìn)行檢測(cè)，沒有對(duì)管道支架和管道的安裝進(jìn)行監(jiān)督，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、建設(shè)單位未按規(guī)定程序?qū)Ρ卷?xiàng)目進(jìn)行報(bào)建工作，未申請(qǐng)建設(shè)行政主管部門進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)管，與監(jiān)理公司簽訂的監(jiān)理合同責(zé)任不明，未對(duì)監(jiān)理公司的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
三、對(duì)事故的處理建議
1、建設(shè)單位盡快完善相關(guān)報(bào)建手續(xù)，嚴(yán)格按照建設(shè)程序進(jìn)行建設(shè)施工。
2、設(shè)計(jì)單位對(duì)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行復(fù)核，針對(duì)設(shè)計(jì)圖紙與現(xiàn)場(chǎng)施工實(shí)際情況的位置，調(diào)整優(yōu)化設(shè)計(jì)圖紙，確保施工的可操作性。
3、對(duì)達(dá)不到設(shè)計(jì)要求和施工規(guī)范的部位全面更換。
4、坍塌部分由建設(shè)單位委托有資質(zhì)的施工單位于8月1號(hào)前進(jìn)行拆除，以盡快消除坍塌部分所造成的影響。拆除方案應(yīng)針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況制定，應(yīng)經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位審查合格后報(bào)專家組審定后，方可進(jìn)行拆除。
四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、施工單位，要認(rèn)真學(xué)習(xí)施工驗(yàn)收規(guī)范，加強(qiáng)本公司施工管理工作，建立健全各項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度、作業(yè)指導(dǎo)書，配備滿足施工工作需要的技術(shù)和質(zhì)量管理人員，夯實(shí)質(zhì)量管理基礎(chǔ)工作，提高施工管理水平。
2、監(jiān)理單位，要認(rèn)真履行合同義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)材料進(jìn)場(chǎng)和質(zhì)量的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)施工單位的`技術(shù)和施工的監(jiān)督管理。
3、建設(shè)單位，要認(rèn)真吸取此起事故的教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按建設(shè)程序，進(jìn)行項(xiàng)目的報(bào)建手續(xù)，對(duì)監(jiān)理公司的工作要經(jīng)常檢查和監(jiān)督，對(duì)此次事故的恢復(fù)施工另行委派具有施工資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，確保施工的質(zhì)量，防止類似事故再次發(fā)生。提高基建人員對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的施工法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止此類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告 9
一、工程名稱：
xx小區(qū)
二、施工單位：
xx公司
三、事故過程：
20xx年xx月29日上午9時(shí)20分，xx小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí)，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護(hù)板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證，認(rèn)定是一齊一般火災(zāi)安全職責(zé)事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析，以及當(dāng)天作業(yè)資料推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落，防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對(duì)事故相關(guān)職責(zé)人的.處理：
1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育，提高安全意識(shí)，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強(qiáng)工人崗前安全教育，異常是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2，、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告 10
一、前言
上海靜安火災(zāi)是XX年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，可是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊之后而來的是對(duì)死者的悼念，對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示，職責(zé)重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的本事，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且經(jīng)過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會(huì)對(duì)資料的'篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)構(gòu)成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全職責(zé)不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用很多尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營(yíng)救過程
政府：
1、午時(shí)2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出此刻火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。緊之后救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然穑_入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢(shì)。
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時(shí)30分，火勢(shì)基本撲滅后，消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動(dòng)，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)掉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、有人從樓上跳下去。
4、跑到樓頂呼救。
5、在原地等待救援。
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛心捐助資金31萬元以外，事故職責(zé)單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)供給理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可供給現(xiàn)場(chǎng)理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
事故調(diào)查報(bào)告 11
20xx年3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和耒陽市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（耒政辦通字[2007]22號(hào)）規(guī)定，由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成。邀請(qǐng)了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故概述
（一）事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)（xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>
�。ㄋ模┦鹿暑悇e：坍塌事故。
�。ㄎ澹﹤鋈藬�(shù)：死亡1人。
（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬元。
二、基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽環(huán)境分公司，為有限責(zé)任公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)。負(fù)責(zé)人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：430481000003175，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：67076466—7，機(jī)構(gòu)類型：企業(yè)非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設(shè)辦公室、計(jì)劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售，2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸，石膏銷量4.51萬噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10.3萬立方，銷售10.23萬立方，庫存2000立方，全年實(shí)現(xiàn)銷售收入xx79.65萬元。
2、耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責(zé)任公司，注冊(cè)號(hào)：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì)8組。法定代表人：小匡，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于2005年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：土方工程施工、裝卸搬運(yùn)、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù)，建材銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。
�。ǘ┦鹿驶�?guī)烨闆r及工作流程。#6號(hào)灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級(jí)粉煤灰?guī)�，�?008年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，總高25米，存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米，直徑12米，壁厚40厘米，灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場(chǎng)采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng)，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場(chǎng)或綜合利用；另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過分選裝置，分選為一級(jí)灰和二級(jí)灰，一級(jí)灰輸送至#5灰?guī)�，二�?jí)灰送入#6灰?guī)�，再由灰�(guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M(jìn)入市場(chǎng)。
（三）承發(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環(huán)境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘旃こ毯贤�，合同編�?hào)：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰?guī)烨鍘旃こ蹋炗喠税踩珔f(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區(qū)域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容：人工在灰?guī)斓组_放灰孔，庫內(nèi)灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫內(nèi)輔助清理，包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰，使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預(yù)計(jì)清灰600噸，用汽車運(yùn)到指定地點(diǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人小匡帶領(lǐng)小軍、陸運(yùn)生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場(chǎng)，小匡先上到#6灰?guī)鞄祉�，打開進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)欤胄r(shí)后，把公雞拉上來，發(fā)現(xiàn)公雞沒有什么異常反應(yīng)。小匡認(rèn)為可以開始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風(fēng)機(jī)，然后派小軍首先下去清灰。小軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內(nèi)壁鋼梯爬下去，到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過15分鐘的規(guī)定，小軍、陸運(yùn)生、伍建國依次輪流進(jìn)入#6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過后，因小軍有清灰工作經(jīng)驗(yàn)，而陸運(yùn)生、伍建國兩人對(duì)清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是小軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會(huì)再下去。小匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國提出自己再下去清一次，小匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，小匡叫他出來，伍建國應(yīng)了一聲，2—3分鐘后，小匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時(shí)沒聽到伍建國應(yīng)答，庫內(nèi)無燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，小匡就派小軍下去看一下情況。小軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險(xiǎn)繩露在外面，小軍趕緊把保險(xiǎn)繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰?guī)毂�，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒能把伍建國弄出來。小匡馬上撥打了120急救電話，并電話報(bào)告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現(xiàn)場(chǎng)救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現(xiàn)場(chǎng)人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫(yī)院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國經(jīng)耒陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡 。
四、事故原因及性質(zhì)
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1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規(guī)程，擅自解掉身上的安全繩，在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無安全防護(hù)狀態(tài)。
2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線受到很大影響，對(duì)作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結(jié)層，但很不穩(wěn)固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導(dǎo)致其窒息身亡。
�。ǘ┦鹿实�'間接原因
1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人小匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)違規(guī)作業(yè)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)違規(guī)作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。
2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人小匡沒有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，沒有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。
3、安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)沒裝防爆燈，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒帶照明燈具，無法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。
4、安全措施不落實(shí)。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘彀踩胧�，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實(shí)際卻沒有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經(jīng)過15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司耒陽環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理意見
�。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的個(gè)人
伍建國，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時(shí)擅自違規(guī)解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識(shí)上不夠重視；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員
小匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致發(fā)生“3.28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
�。ㄒ唬珀柺泻攴逋练焦こ逃邢薰疽⒓撮_展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅(jiān)決做到不留余地、不留后患、不留死角，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要采取堅(jiān)決有力措施整改到位。建立健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，并教育和督促員工認(rèn)真落實(shí)，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為，一定要嚴(yán)格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)一定要有專人監(jiān)護(hù)，認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發(fā)生。
�。ǘ珀柺泻攴逋练焦こ逃邢薰疽訌�(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號(hào)）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，提高員工隊(duì)伍整體素質(zhì)。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作，強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)，開展高危作業(yè)人員知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識(shí)，特別要對(duì)新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識(shí)和技能后，方能安排上崗作業(yè)。
（四）xx公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管，指定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施，并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強(qiáng)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)所有外包工程的施工現(xiàn)場(chǎng)，做到始終有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告 12
一、企業(yè)名稱：
沐川縣津玉煤業(yè)有限職責(zé)公司地址：沐川縣鳳村鄉(xiāng)
二、企業(yè)類別：
煤炭工業(yè)企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)
三、直屬監(jiān)管部門：
沐川縣安監(jiān)局
四、事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年三月十五日晚上20：00分
五、事故發(fā)生地點(diǎn)：
123b6掘進(jìn)磧頭
六、受傷情景：
傷一人
七、事故經(jīng)過
20xx年3月15日午時(shí)17：30，由代班組長(zhǎng)巫某兄在更衣室組織xx掘進(jìn)工作面組員小軍等7人召開了班前會(huì)。會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施，明確了分工，由放炮員周某森、押運(yùn)員王某軍負(fù)責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井，19：10時(shí)到達(dá)xx磧頭作業(yè)，首先由代班組長(zhǎng)巫某兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李某榮檢查瓦斯，巫某兵派人設(shè)好警戒，放炮員周某森開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長(zhǎng)巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的'腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng)，公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
八、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識(shí)差，班組長(zhǎng)在處理安全過程中自我躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長(zhǎng)巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。
九、事故職責(zé)劃分及處理
1、組長(zhǎng)萬仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)職責(zé)書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識(shí)差，自我躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自我受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理職責(zé)，年終按目標(biāo)職責(zé)考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王潤(rùn)全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)職責(zé)考核。
5、安監(jiān)科長(zhǎng)王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人，年終按目標(biāo)職責(zé)考核。
6、安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)職責(zé)考核。
7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶職責(zé)，按照掘進(jìn)目標(biāo)職責(zé)相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，按照目標(biāo)職責(zé)相關(guān)規(guī)定罰款100元。
十、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須貼合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告 13
20xx年xx月xx日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(xx)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的xx縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到xx縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。12點(diǎn)37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不明白是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開了“xx”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。午時(shí)，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問
、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情景已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情景報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的.背景情景
xx公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到xx開發(fā)xx新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛xx是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)職責(zé)狀。該車車主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
2010年xx月xx日中午12點(diǎn)左右，xx自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的xx縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“xx”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：533224196710201356屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“xx”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車輛xx的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí)，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、xx縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)過調(diào)查、取證后認(rèn)定：2010年xx月xx日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在xx縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)職責(zé)事故。
四、事故職責(zé)的認(rèn)定及對(duì)事故職責(zé)人的處罰
xx公司xx項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要職責(zé)，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司xx項(xiàng)目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要職責(zé)，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司xx項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要理解縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
六、事故防范措施和提議。
1、提議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，異常是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，經(jīng)過對(duì)“xx”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改提議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來管理進(jìn)行專人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
事故調(diào)查報(bào)告 14
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13：30上班，加工20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見（現(xiàn)場(chǎng)指揮）、馬振海、王海林（現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工），袁文倉、孟召青（現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員）。下午14：15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林（站在王見的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8：00手術(shù)完成。
二、平安生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。復(fù)原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)缺乏，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的平安培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)缺乏。
6、平安部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管工程大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和平安保護(hù)措施。
2、在平安三級(jí)教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的平安素質(zhì)和平安技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和平安監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的'工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約本錢而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和平安設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重缺乏。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證前方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格前方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)（廠礦、車間、班組）滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月平安培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作方案，平安措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和躲避方法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過平安檢查，合格前方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而無視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、平安設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
事故調(diào)查報(bào)告 15
一、發(fā)生事故的單位名稱：
xx
二、發(fā)生事故的時(shí)間地點(diǎn)
時(shí)間：20XX年8月18日上午11：30左右
地點(diǎn)：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
1、事故經(jīng)過：
20XX年8月17日10：00當(dāng)班司機(jī)陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子，10：20將4#柴油機(jī)啟動(dòng)起來，啟動(dòng)前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來，聽到柴油機(jī)異常聲音，跑至機(jī)房將四號(hào)車停下，報(bào)告給司機(jī)長(zhǎng)李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡，但能盤動(dòng)，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時(shí)司機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號(hào)缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞，柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開始磨合。
2、4#柴油機(jī)基本情況：
型號(hào)：G12V190PZLx3/O生產(chǎn)廠家：濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司機(jī)體編號(hào)：L04x11x1088生產(chǎn)日期：2004年12月第一次大修時(shí)間：2008年5月大修編號(hào)：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。
3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況：
該柴油機(jī)于2011年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊(duì)使用，之前在60808隊(duì)使用一口井，使用時(shí)間1000小時(shí)左右（具體時(shí)間因資料不全無法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí)，使用時(shí)問題較多，振動(dòng)大、油水溫度高、儀表易壞，隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺(tái)柴油機(jī)工作，雙泵鉆進(jìn)，排量55L、泵壓22MPa，柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。
4、現(xiàn)場(chǎng)觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
5、機(jī)體4號(hào)缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機(jī)機(jī)體一部：
修理費(fèi)用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負(fù)荷時(shí)，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運(yùn)動(dòng)速度較快，潤(rùn)滑油不能在拉痕處形成有效的潤(rùn)滑膜，致使活塞在上止點(diǎn)處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的約束，隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動(dòng)，將缸套搗碎。機(jī)體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí)，使連桿小頭失去約束的時(shí)間加長(zhǎng)，從而將機(jī)體密封帶損壞，造成機(jī)體報(bào)廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確；處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴(yán)格按設(shè)備的'保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí)，細(xì)致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時(shí)檢查的問題要及時(shí)整改銷項(xiàng)，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負(fù)荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
事故調(diào)查報(bào)告 16
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期：200-年6月日
2、時(shí)間：上午6時(shí)30分
3、地點(diǎn)：深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述：xx樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。
我們已與HVC（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。
操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動(dòng)電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。
我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨�，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“dete_”鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
提起安全，人們都知道它的重要性，但近三個(gè)月來身邊發(fā)生的三例人身傷亡事故卻令人痛心，一個(gè)個(gè)鮮活的生命剎那間化為烏有，給個(gè)人、家庭、企業(yè)帶來巨大損失。但靜下心來想一想，任何事故無外乎以下幾種原因。
一是責(zé)任心不強(qiáng)：有的人由于養(yǎng)成不好的行為習(xí)慣，做事馬虎大意，安排一項(xiàng)任務(wù)給他，沒能盡職盡責(zé)，敷衍了事、隨隨便便，能應(yīng)付交差了事，難免埋下安全隱患，危害不小。輕者質(zhì)量下降，重者人命關(guān)天。
二是存有僥幸心理：有的人出于圖省事，怕麻煩，心想，這么簡(jiǎn)單的工作，干活時(shí)小心一點(diǎn)不就行了，不會(huì)出事的。然而，他們卻忽略了一個(gè)重要方面：不按安全操作規(guī)程來，事故瞬間就會(huì)發(fā)生。
三是員工認(rèn)識(shí)有限：企業(yè)發(fā)展幾年來，我們所使用的.設(shè)備、設(shè)施都是新設(shè)備新技術(shù)，個(gè)人的知識(shí)、技術(shù)存在很大的局限性。由于種種局限性，導(dǎo)致了認(rèn)識(shí)的差異，給安全生產(chǎn)埋下了許多隱患。
四是員工的惰性：誰都怕麻煩，想多一事不如少一事，工作不到位，簡(jiǎn)單地工作、不動(dòng)腦筋的工作，忽略了許多環(huán)節(jié)，埋下了諸多安全隱患。
五是管理上的缺陷：安全檢查落實(shí)工作不到位，隱患排查不及時(shí)，“三違”現(xiàn)象考核、教育工作不扎實(shí)，崗位危險(xiǎn)源認(rèn)識(shí)不清楚等都是事故頻頻發(fā)生的根源。
所以，如何搞好安全工作，才能杜絕可能發(fā)生的各類安全事故，增強(qiáng)工作的責(zé)任感和使命感，是我們現(xiàn)在刻不容緩的任務(wù)。
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