有關(guān)學(xué)生安全協(xié)議書集合8篇
在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？下面是小編整理的學(xué)生安全協(xié)議書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
學(xué)生安全協(xié)議書 篇1
為了確保特殊幼兒在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我園實際，特簽訂特殊學(xué)生安全協(xié)議：
1、幼兒特異體質(zhì)（如：食物過敏、某種用品過敏等）特定疾病（如：先天心臟病、癲癇、哮喘、肺炎、腎炎、嚴(yán)重多動癥、傷殘等）、異常心理等情況的學(xué)生屬于特殊學(xué)生。
2、開學(xué)報名時，家長或監(jiān)護(hù)人要將相關(guān)學(xué)生的特殊體質(zhì)、特定疾病、特殊心理等情況告知班主任老師和幼兒園校醫(yī)。班主任要求任課教師應(yīng)根據(jù)特殊學(xué)生體質(zhì)情況，限制或合理安排特殊學(xué)生參加相應(yīng)的課內(nèi)外活動及勞動。
3、學(xué)生家長是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育；學(xué)生在校期間，學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
4、學(xué)校教師應(yīng)對特殊學(xué)生給以特別關(guān)懷。特殊學(xué)生突發(fā)疾病，科任教師要第一時間告知班主任老師，班主任老師在第一時間告知學(xué)生家長的同時及時護(hù)送至醫(yī)院進(jìn)行救治。
5、特殊學(xué)生與他人發(fā)生糾紛，造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人協(xié)調(diào)處理糾紛，并承擔(dān)因此而發(fā)生的一切賠償責(zé)任。
6、特殊學(xué)生上學(xué)、放學(xué)（住宿生星期日到校，星期五放學(xué)）途中，必須由家長接送，如家長要求不接送，而由學(xué)生自己獨自回家，則由家長書面寫出申請，并承諾安全責(zé)任。且出現(xiàn)一切不安全事故責(zé)任完全由學(xué)生家長負(fù)責(zé)承擔(dān)。
7、特殊學(xué)生私自到河灘洗澡、攀爬危險物、做危險性游戲等造成意外事故的完全由學(xué)生家長負(fù)責(zé)承擔(dān)一切責(zé)任。
8、除本協(xié)議之外，都必須遵守《田壩鄉(xiāng)學(xué)生安全責(zé)任書》各條款。
9、本協(xié)議一式三份，家長、班主任、學(xué)校各一份，自簽字之日起生效，小學(xué)畢業(yè)自然失效。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字（右大拇指紋）：
特殊學(xué)生簽字：[年級（）班]
班主任簽字：
學(xué)生安全協(xié)議書 篇2
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育，家庭教育，社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合學(xué)校實際情況，特簽訂本安全協(xié)議書。
1：家長是學(xué)生法定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移到學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理的關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2：學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間因第三人的原因造成意外傷害，一般應(yīng)由第三人擔(dān)負(fù)責(zé)任，如學(xué)生自身原因(如疾病等)家長又不告訴學(xué)校的發(fā)生意外時，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
3：學(xué)校開展校內(nèi)集體活動，因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，日常上課時期學(xué)生沒有按時來校，家長又沒有告知學(xué)校而發(fā)生意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
4：學(xué)生違反規(guī)定在校外購買零食及不衛(wèi)生的食品，而發(fā)生意外事故的學(xué)校不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任。
5;學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)回家路途中發(fā)生任何意外與學(xué)校無任何關(guān)系。
5：本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間。
學(xué)生安全協(xié)議書 篇3
甲方：（實訓(xùn)單位)
乙方：（學(xué)校）玉林師范學(xué)院數(shù)學(xué)與信息科學(xué)學(xué)院
丙方：（學(xué)生）
根據(jù)乙方教學(xué)需要，為提高大學(xué)生的社會實踐技能與就業(yè)的推薦工作，加強(qiáng)學(xué)生實習(xí)期間的安全管理，經(jīng)甲乙丙三方共同協(xié)商決定，確定甲方公司為乙方校外實習(xí)實訓(xùn)基地。
其具體相關(guān)安全事宜由甲乙丙三方達(dá)成如下協(xié)議：
1.公司項目部負(fù)責(zé)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)期間的安全教育和管理。
2.學(xué)生進(jìn)入公司項目后首先要接受項目部組織的安全教育，要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家有關(guān)安全的法律法規(guī)，掌握一定的業(yè)務(wù)安全知識，方便自己到業(yè)務(wù)現(xiàn)場后運(yùn)用。
3.學(xué)生出入業(yè)務(wù)技術(shù)現(xiàn)場必須由公司技術(shù)人員陪同，不得擅自到業(yè)務(wù)技術(shù)現(xiàn)場亂走，不得到易發(fā)生安全事故的地方逗留。
4.學(xué)生到項目實習(xí)期間嚴(yán)禁碰觸現(xiàn)場任何電器設(shè)備、電線電纜以及有毒物體等，否則發(fā)生任何安全事故責(zé)任自負(fù)。
5.進(jìn)入業(yè)務(wù)技術(shù)現(xiàn)場要上下左右觀察周圍環(huán)境是否存在不安全因素，遇到不安全情況要及時跑到安全地帶，并通知項目部人員及時處理隱患。
6.學(xué)生必須遵守國家法律和校紀(jì)校規(guī)，遵守實習(xí)紀(jì)律，團(tuán)結(jié)互助，不能做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。若發(fā)生違紀(jì)等事件，將交給校方（乙方）按校紀(jì)校規(guī)和乙方規(guī)定處理。
7.學(xué)生在乙方實習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的規(guī)章制度、安全保障制度，服從實習(xí)單位的工作安排，接受實習(xí)單位的考核。
8.學(xué)生在實習(xí)過程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。
9.學(xué)生對實訓(xùn)過程中事情有意見，可以提出并與甲方商量，乙方協(xié)助解決，學(xué)生不得無故中途停止實訓(xùn)或擅自離開，否則，將由甲乙方按規(guī)定處理，實習(xí)成績記為不及格。
10.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方代表簽章：
20xx年 月 日
乙方簽字：
20xx年 月 日
實訓(xùn)學(xué)生（丙方）簽名：
20xx年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書 篇4
各位家長：
大家好!
為了提高您孩子語文、數(shù)學(xué)、英語成績，幫助他們盡快趕上其他同學(xué)，根據(jù)xxxx學(xué)�！皒xxx計劃”，經(jīng)學(xué)校和家長委員會商定，學(xué)校決定集中三、四、五年級共計xxx名學(xué)習(xí)有困難的同學(xué)，編為一個教學(xué)班，選聘全校最好的教師，利用xx學(xué)校教育助學(xué)獎勵基金，為他們提供無差別的基礎(chǔ)知識免費補(bǔ)習(xí)，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為了確保補(bǔ)課期間的安全，特要求學(xué)生和家長明確以下要求：
一、補(bǔ)習(xí)時間安排
補(bǔ)習(xí)共分四個階段，每階段連續(xù)補(bǔ)習(xí)5天，中間休息 天，到xx月xx日結(jié)束。
第一階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第二階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第三階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第四階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日補(bǔ)習(xí)結(jié)束。
作息時間：上午8：00到校，8： 0上課，中午 ：xx年xx月xx日上午8：00至xxxx年xx月xx日下午5：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令(第xx號)《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
學(xué)生簽字：__________(同意) 家長簽字：__________(同意)
xxxx學(xué)校
xxxx學(xué)校家長委員會
20xx年xx月xx日
學(xué)生安全協(xié)議書 篇5
甲方：_______商業(yè)大學(xué)學(xué)院（以下簡稱甲方）
乙方：______________學(xué)生 （以下簡稱乙方）
為了搞好學(xué)校學(xué)生外出實習(xí)工作，為學(xué)生就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)，加強(qiáng)畢業(yè)生實習(xí)期的安全管理工作十分重要。針對當(dāng)前實習(xí)工作中的實際情況，甲乙雙方協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任。
1、甲方在參加實習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。
2、甲方要在實習(xí)期間派指導(dǎo)教師了解學(xué)生實習(xí)情況，與實習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，同時進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理。
二、乙方責(zé)任。
1、乙方應(yīng)積極接受實習(xí)的安全教育，在實習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守學(xué)校和實習(xí)單位的各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，在實習(xí)單位指導(dǎo)教師指導(dǎo)下工作，不盲目擅動，不得違規(guī)操作，確保安全。
2、乙方不得在實習(xí)期內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；嚴(yán)禁一切危險、違法活動；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所；嚴(yán)禁與陌生人交往，嚴(yán)禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當(dāng)受騙。
三、違約責(zé)任。
1、乙方在實習(xí)期內(nèi)，由于客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責(zé)任，但甲方不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；乙方個人自主選擇實習(xí)單位的，如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實習(xí)單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
3、乙方到達(dá)實習(xí)單位后，確需中途離開單位或終止實習(xí)，必須提出書面申請、征得實習(xí)單位指導(dǎo)教師及學(xué)校指導(dǎo)教師同意批準(zhǔn)，并跟實習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由乙方本人承擔(dān)。
四、其它約定。
1、實習(xí)期為：______年______月______日至______年______月_______日。
2、學(xué)生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后，其當(dāng)事行為，均由學(xué)生負(fù)責(zé)。
3、以上未盡事宜，雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)院和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
_________商業(yè)大學(xué)學(xué)院（蓋章）
負(fù)責(zé)人簽字：_______________
學(xué)生簽字：_________________
_______年______月________日
學(xué)生安全協(xié)議書 篇6
為了確保學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任制度，健全樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我輔導(dǎo)班實際，特簽訂本安全協(xié)議書。
甲方：樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班(以下簡稱甲方)
乙方：學(xué)生監(jiān)護(hù)人(以下簡稱乙方)
一、甲方的權(quán)利義務(wù)
第一條：甲方要認(rèn)真做好為學(xué)生輔導(dǎo)的工作。
第二條：甲方負(fù)責(zé)乙方子女的作業(yè)及課外輔導(dǎo)，并及時向乙方匯報其子女在上課期間的情況，并且按照學(xué)生的不同情況采取不同的方法，以滿足不同學(xué)生對于知識點的理解。
第三條：甲方在學(xué)生上課期間負(fù)責(zé)學(xué)生的人身安全。
二、乙方的權(quán)利義務(wù)
第一條：乙方要敦促乙方子女，按時到校，不遲到不早退。
第二條：乙方要積極配合甲方工作，為達(dá)到學(xué)生進(jìn)步共同努力。
第三條：本甲方?jīng)]有值班班主任，所以不承擔(dān)下課后看護(hù)孩子的責(zé)任，望各位乙方諒解，更希望乙方保持對甲方的聯(lián)系，以保證乙方子女的人身安全。
三、違約責(zé)任
1、甲方必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
3、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給甲方，甲方與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
4、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
5、學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明甲方有過錯的，按甲方過錯的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的.，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
6、符合下列條件即可確定甲方無過錯：
(1)損害事件的發(fā)生與甲方的設(shè)施無關(guān)，或者雖與甲方的設(shè)施有關(guān)，但甲方的設(shè)施并無缺陷;
(2)甲方或教師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
7、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離開樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班回家，非樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班或教師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
8、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和甲方共同負(fù)責(zé)，甲方還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，甲方不負(fù)責(zé)任。
9、日常上課期間，學(xué)生未到樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班或私自離開樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班，甲方應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
10、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)。
11、甲方嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明甲方、教師明知有上述危險情形而不制止的，甲方或教師承擔(dān)部分責(zé)任。
12、學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，在學(xué)生有投保的情況下甲方有責(zé)任積極配合家長向保險公司申請索賠。
四、合同期限
自本合同簽訂之日起，合同期限為XX，即XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。協(xié)議期滿后，合同無效。
五、未盡事宜，雙方另行協(xié)商。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日起生效。
甲方負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)：XX
乙方(學(xué)生監(jiān)護(hù)人)簽字：XX
學(xué)生安全協(xié)議書 篇7
考慮個別同學(xué)的特殊需要，經(jīng)本人申請、家長簽字、學(xué)校同意，中午可以離開學(xué)�；丶页燥垺榱藢W(xué)生安全，為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)校、學(xué)生本人及家長共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。
1、回家吃飯的學(xué)生辦理中午校園出入證，中午持證件可以出入校園，無證者一律不準(zhǔn)出入校園。
2、離開校園的同學(xué)只允許回家吃飯，不允許到外邊小吃部等地方吃飯。若發(fā)生食品衛(wèi)生相關(guān)意外傷害，一律由家長和學(xué)生負(fù)責(zé)，學(xué)校沒有任何責(zé)任。
3、家長可以到學(xué)校送飯，學(xué)生不需要辦理校園出入證。食品安全由家長負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題與學(xué)校無關(guān)。
4、學(xué)生不允許吃外賣的食品，若出現(xiàn)食物中毒等相關(guān)衛(wèi)生事件，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生憑出入證離開校園后到進(jìn)入校園前這一段時間內(nèi)發(fā)生一切安全事故都與學(xué)校無關(guān)，責(zé)任由家長承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。（包括交通安全、打架斗毆、綁架勒索等意外傷害等責(zé)任）
6、家長在本協(xié)議簽字即認(rèn)可本協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議即時生效。
班級：
申請人：
家長：
學(xué)生安全協(xié)議書 篇8
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，健全學(xué)校教育—家庭教育—社會教育一體化，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)責(zé)任。
3、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離�；丶遥菍W(xué)�；蚶蠋煹脑�?qū)W生不得在校內(nèi)滯留。
4、教職員工履行教育職責(zé)，對學(xué)生進(jìn)行正常的批評教育，不得體罰和變相體罰。
5、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，學(xué)校應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人。
6、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)。
7、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，由肇事者承擔(dān)責(zé)任。
8、學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育。
9、嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。
10、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險公司申請索賠。
11、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。
學(xué)生姓名：______________
班主任簽字：________________
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：_________
學(xué)校蓋章________
年_____月_____日
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