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消防安全承諾書(shū)

時(shí)間:2023-03-21 10:46:35 安全承諾書(shū) 我要投稿

有關(guān)消防安全承諾書(shū)合集11篇

  在日常生活和工作中,承諾書(shū)在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高,承諾書(shū)在寫作上有一定的規(guī)范。相信寫承諾書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題,以下是小編整理的有關(guān)消防安全承諾書(shū),希望對(duì)大家有所幫助。

有關(guān)消防安全承諾書(shū)合集11篇

有關(guān)消防安全承諾書(shū)1

  為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校消防安全管理工作,更好地遵守相關(guān)消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),特鄭重做出如下承諾:

  一、建立健全學(xué)校消防安全組織網(wǎng)絡(luò)。完善消防安全各項(xiàng)規(guī)章制度,按照省《學(xué)校消防安全管理》的要求,本單位的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人,履行消防安全義務(wù),落實(shí)各項(xiàng)防火安全職責(zé)和措施。

  二、進(jìn)一步加強(qiáng)消防宣傳和教育。深入推進(jìn)消防教育進(jìn)課堂,做到課時(shí)、教材和師資“三落實(shí)”,確保學(xué)生受教育率達(dá)到100%,努力提高學(xué)生消防意識(shí)及自護(hù)自救能力。

  三、全面排查治理學(xué)校的消防安全隱患。努力做到“七個(gè)立即”。即:

  1。封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的,立即改正;

  2。宿舍和教室等公共區(qū)域外窗安裝影響人員逃生和應(yīng)急救援金屬護(hù)欄的,立即拆除;

  3。違章使用液化氣等易燃易爆危險(xiǎn)品和電爐等大功率電器的,立即清除;

  4。違章使用電器、私拉亂接電氣線路的,立即整改;

  5。疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和事故廣播損壞的,立即修復(fù);

  6。消火栓、滅火器具失效及自動(dòng)滅火、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞的`,立即修復(fù);

  7。出租校舍給外單位經(jīng)營(yíng),消防安全設(shè)施不落實(shí)的,立即停止出租。

  以上系我校做出的保證,我校將信守承諾,若有違反上述保證內(nèi)容,我校將承擔(dān)《中華人民共和國(guó)消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

  單位名稱(公章): 主要負(fù)責(zé)人簽名:

  年 月 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)2

  為確保我單位消防安全,嚴(yán)防火災(zāi)事故發(fā)生,我單位承諾依法履行以下職責(zé):

  一、按照《中華人民共和國(guó)消防法》和《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》等法律法規(guī)的要求,制定、完善、落實(shí)各項(xiàng)消防安全制度,做到制度統(tǒng)一懸掛,嚴(yán)格遵守消防安全操作規(guī)程,并在重點(diǎn)部位設(shè)置警示標(biāo)志。

  二、嚴(yán)格落實(shí)逐級(jí)消防安全責(zé)任制,明確各級(jí)各崗位消防安全職責(zé),確定各級(jí)、各崗位消防安全責(zé)任人,層層簽訂責(zé)任狀,做到分工明確、責(zé)任到人,確保各項(xiàng)防火安全措施落實(shí)到位。

  三、制定消防教育培訓(xùn)計(jì)劃,開(kāi)展形式多樣的消防安全教育,對(duì)員工進(jìn)行經(jīng);腊踩嘤(xùn),提高自防自救能力,使單位達(dá)到:具備檢查發(fā)現(xiàn)和整改火災(zāi)隱患能力,撲救初期火災(zāi)能力,引導(dǎo)人員疏散逃生能力,自我宣傳教育培訓(xùn)能力的建設(shè)要求。

  四、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有消防設(shè)施、器材的.維護(hù)保養(yǎng),確保其完整有效,保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通,并設(shè)置符合國(guó)家規(guī)定的消防安全疏散指示標(biāo)志和應(yīng)急照明設(shè)施。

  五、在本單位公眾場(chǎng)所做到:提示公眾所在場(chǎng)所火災(zāi)危險(xiǎn)性;提示公眾所在場(chǎng)所安全逃生路線、安全出口的具體位置,遇到火災(zāi)等緊急情況如何正確逃生、自救;提示公眾所

  在場(chǎng)所內(nèi)滅火器、逃生設(shè)備器材具體放置位置和使用方法的“三提示”。

  六、實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制度,嚴(yán)格按照消防安全檢查規(guī)定的

  內(nèi)容及頻次對(duì)本單位重點(diǎn)部位進(jìn)行巡查并做好記錄;落實(shí)值班夜查制度,消防安全重點(diǎn)部位的管理人員確保24小時(shí)在崗在位。

  七、結(jié)合本單位實(shí)際,制定完善滅火疏散預(yù)案,利用現(xiàn)

  有消防設(shè)施,定期組織員工進(jìn)行消防演練。

  八、大力開(kāi)展消防宣傳教育活動(dòng),組織全體員工對(duì)消防

  法進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),提高法律意識(shí)和消防安全知識(shí)。

  九、對(duì)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查及本單位自查中發(fā)現(xiàn)

  的火災(zāi)隱患,明確專人負(fù)責(zé),積極投入資金,組織人力物力,嚴(yán)格按要求落實(shí)整改,并采取有效措施,確保不發(fā)生火災(zāi)事故。

  十、發(fā)生責(zé)任火災(zāi)事故,依法承擔(dān)行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

  單位名稱:西安鳳城醫(yī)院

  法人代表簽字 (章):

  20xx年12 月16 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)3

  為了加強(qiáng)消防安全管理,確保消防安全,本部門(車間、工段)將嚴(yán)格履行以下承諾:

  1、認(rèn)真落實(shí)防火安全責(zé)任制,明確各崗位消防安全責(zé)任人及其職責(zé),強(qiáng)化消防安全管理,堅(jiān)決防范火災(zāi)事故的發(fā)生。

  2、經(jīng)常檢查防火安全工作,糾正消防違章,整改火險(xiǎn)隱患。

  3、做好消防器材、消防裝置管理,定期檢查,確保各類器材和裝置處于良好狀態(tài),消防通道要時(shí)刻保持暢通。定期開(kāi)展防火檢查,及時(shí)消除火災(zāi)隱患

  4、根據(jù)各部門(車間、工段)的設(shè)備放置的具體情況,制定消防措施,制定緊急狀態(tài)下的疏散方案。

  5、各部門(車間、工段)內(nèi)滅火器、消防栓、消防炮等消防器材,專人保管,定期檢查,全體員工要愛(ài)護(hù)消防設(shè)施,禁止毀壞、偷盜消防設(shè)施,不能將消防設(shè)施挪作他用。除發(fā)生事故外,任何人不得私自動(dòng)用。

  6、熟練掌握消防常識(shí)、消防技術(shù)和消防器材的使用方法,提高消防觀念。

  7、樓梯走道和出口保持暢通無(wú)阻,任何部門或個(gè)人不得占用或封堵,嚴(yán)禁在安全通道上停放車輛。

  8、不得損壞消防設(shè)備和器材,妥善維護(hù)樓梯、走道和出口的'安全疏散標(biāo)志和事故照明設(shè)施。

  9、生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)不吸煙,安全使用各種易燃物品,設(shè)備經(jīng)常保持清潔,不留油漬。

  10、遵守安全用電管理規(guī)定,不超負(fù)荷使用電器,以免發(fā)生事故。

  11、加強(qiáng)用火、用電管理,需要增設(shè)電器線路時(shí),必須符合安全規(guī)定,不亂拉、亂接臨時(shí)用電線路。

  12、各部門(車間、工段)分管本部門的消防安全設(shè)施的維護(hù)和清潔工作。

  本部門(車間、工段)所未履行以上承諾的,自愿接受本單位及消防部門的處罰,發(fā)生火災(zāi)事故的,自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

  承諾單位:

  負(fù)責(zé)人:

  年 月 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)4

  為了確保安全,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防條例》及實(shí)施細(xì)則和《XX市企事業(yè)出租廠房消防安全管理規(guī)定》等消防法規(guī)和規(guī)定,本著“消防安全責(zé)任重于泰山”的原則,特作如下承諾:

  一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)消防法律、法規(guī)和規(guī)定,加強(qiáng)防范意識(shí),保證消防安全,

  二、建立防火責(zé)任制度,由法人代表(或委托一名行政領(lǐng)導(dǎo))擔(dān)任防火責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)本單位的消防安全工作,對(duì)職工進(jìn)行消防知識(shí)教育。

  三、把消防工作列入生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的日常管理工作中,建立崗位責(zé)任制。

  四、定期不定期進(jìn)行防火檢查,消除火險(xiǎn)隱患,改善消防安全條件,完善消防設(shè)施。

  五、按規(guī)定配備滅火器材,維護(hù)市場(chǎng)消防設(shè)施,并指定專人管理消防器材,保證消防設(shè)施正常運(yùn)行和完整使用。

  六、嚴(yán)格遵守執(zhí)行出租方有關(guān)消防安全管理規(guī)定和用火、用電、值班巡邏等各項(xiàng)防火安全制度,接受出租方的消防管理。

  七、保持消防通道的`暢通,不占用防火間距、消防通道等,貨物、推車、車輛按指定地點(diǎn)停放。

  八、不使用明火和電熱器具,如確因經(jīng)營(yíng)需要,須經(jīng)出租方同意,并定點(diǎn)、定人、定措施進(jìn)行管理。

  九、對(duì)上級(jí)有關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患,及時(shí)無(wú)條件消除。

  十、參加財(cái)產(chǎn),確保財(cái)產(chǎn)安全。

有關(guān)消防安全承諾書(shū)5

  1、確定消防安全責(zé)任人和管理人,具體負(fù)責(zé)本單位的消防安全管理。

  2、確保本單位安全出口、疏散通道、消防嗔道暢通。

  3、單位內(nèi)部不使用易燃、可燃材料裝修。

  4、嚴(yán)禁亂拉亂接線路和超負(fù)荷用電。

  5、不違章存放易燃、可燃和易爆材料物品。

  6、定期檢查并確保本單位消防設(shè)施、消防器材完整好用。

  7、員工能熟練操作使用滅火器和消火栓進(jìn)行撲救初起火災(zāi)。

  8、員工會(huì)組織引導(dǎo)疏散顧客。

  9、營(yíng)業(yè)期間不得超員營(yíng)業(yè)。

  10、購(gòu)買使用合格的消防產(chǎn)品。

  11、人員密集場(chǎng)所的'門窗不得設(shè)置影響逃生和滅火救援的障礙物。

  12、不得擅自改建、擴(kuò)建、裝修和改變場(chǎng)所的使用性質(zhì)。

  13、不得在場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。

  14、對(duì)以上問(wèn)題要進(jìn)行經(jīng)常性的防火巡查和檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)改正。

  承諾人:

  年 月 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)6

  本酒店具備一流的消防安全環(huán)境,消防設(shè)施完備,全體員工均經(jīng)過(guò)消防安全培訓(xùn),參加過(guò)多次消防演練,能熟練處國(guó)置初起火災(zāi)事故,我們將為您營(yíng)造一個(gè)安全、舒適的消費(fèi)環(huán)境。

  承諾單位:xx-xxx-x

  消防安全責(zé)任人:xx-x

  年 月 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)7

  為貫徹“預(yù)防為主,防消結(jié)合”的消防工作方針,落實(shí)消防安全責(zé)任,強(qiáng)化消防安全管理,消除火災(zāi)隱患,嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生,對(duì)消防安全承諾如下:

  1、 加強(qiáng)日常消防安全管理,制定消防安全管理制度和應(yīng)急疏散預(yù)案;

  2、 保證不將安全出口上鎖、遮擋,或者占用防火間距、堵塞疏散通道;

  3、 保證消防設(shè)施、滅火器材不被遮擋妨礙使用或者被挪作他用;

  4、 不違章關(guān)閉消防設(shè)施、消防電源;

  5、 在當(dāng)班過(guò)程中自覺(jué)遵守消防法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范,確保消防安全。

  承諾人:

  本單位··· (單位名稱)

有關(guān)消防安全承諾書(shū)8

  貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》和《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》,落實(shí)自身的消防安全責(zé)任制,確保消防安全,我單位鄭重向社會(huì)承諾如下:

  一、制定消防安全制度,落實(shí)消防安全責(zé)任,單位內(nèi)部逐級(jí)簽訂消防安全責(zé)任狀;

  二、落實(shí)消防投入專項(xiàng)資金,按規(guī)定配置消防器材,完善消防設(shè)施,并設(shè)專人負(fù)責(zé)維護(hù)管理,保證消防設(shè)施、器材和消防安全標(biāo)志完好有效;生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)、教學(xué)、工作時(shí)間,消防安全疏散通道和安全出口暢通無(wú)阻;

  三、組織內(nèi)部防火檢查,對(duì)本單位存在的火災(zāi)隱患,確定整改措施、期限和責(zé)任人,及時(shí)整改。確定防火巡查人員、內(nèi)容、部位和頻次,并填寫巡查記錄;對(duì)易發(fā)生火災(zāi)事故和易造成群死群傷或重大損失的部位進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控;

  四、將消防安全培訓(xùn)列入日程安排,定期組織與員工開(kāi)展消防業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和滅火技能訓(xùn)練,提高員工的消防安全意識(shí)和自防自救能力,保證每

  名員工熟知“四個(gè)能力”建設(shè)主要內(nèi)容、“三懂三會(huì)”及本崗位消防安全常識(shí);自動(dòng)消防系統(tǒng)的.操作人員和進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員,持證上崗;

  五、根據(jù)本單位的實(shí)際情況制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案,至少每半年進(jìn)行一次演練。我單位將自愿接受社會(huì)公眾的監(jiān)督,嚴(yán)格按照相關(guān)消防法律法規(guī)做好消防工作,若有違反,依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》和《重慶市消防條例》的有關(guān)規(guī)定,我單位將承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任,切實(shí)做到安全自查、隱患自除、責(zé)任自負(fù)、接受監(jiān)督。

  承諾單位(公章) 消防安全責(zé)任人(簽名):

  年 月 日

有關(guān)消防安全承諾書(shū)9

  為了深入開(kāi)展社會(huì)單位“防火墻”工程建設(shè),進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)單位“四個(gè)能力”建設(shè),嚴(yán)格遵守《浙江省公眾聚集場(chǎng)所消防安全八條常態(tài)嚴(yán)管措施》,切實(shí)加強(qiáng)單位內(nèi)部的消防管理工作,全面預(yù)防各類火災(zāi)事故,鄭重承諾如下:

  一、 保證場(chǎng)所消防合法,不隨意改變房屋結(jié)構(gòu),場(chǎng)所改建、內(nèi)部裝修或變更用途等情況,如實(shí)上報(bào)公安消防部門,并經(jīng)審批合格后方可繼續(xù)營(yíng)業(yè);

  二、 落實(shí)消防安全責(zé)任制,明確單位的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人,建立健全單位的各項(xiàng)消防安全制度、消防安全操作規(guī)程,制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案;

  三、 按照國(guó)定標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材,設(shè)置消防安全標(biāo)志,并定期組織檢驗(yàn)、維修,確保完好有效;

  四、 對(duì)建筑消防設(shè)施每年進(jìn)行一次全面檢測(cè),確保完好有效,檢測(cè)記錄存檔備查;

  五、 保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通,保證建筑外窗不設(shè)置金屬防盜柵欄,確保防火防煙分區(qū)、防火間距符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);

  六、 按要求做好防火檢查、巡查,及時(shí)消除各類火災(zāi)隱患。加強(qiáng)用火、用電安全管理,不亂拉亂接臨時(shí)電線,因施工等特殊情況需要使用明火的,按規(guī)定辦理審批手續(xù),采取停止?fàn)I業(yè)等安全措施,確保消防安全。

  七、 每半年組織一次有針對(duì)性的'消防演練;

  八、 切實(shí)加強(qiáng)員工的消防安全意識(shí)教育,保證消防安全責(zé)任人、消防安全管理人、專兼職消防管理人員接受消防安全專門培訓(xùn),確保消控室值班操作人員持證上崗。

  九、 以上系我單位做出的保證,我單位將承諾信守承諾,若有違反上訴保證內(nèi)容,我單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  單位名稱(公章):

  單位地址:

  單位負(fù)責(zé)人簽名:

  年 月 日

  (此消防安全承諾書(shū)一式兩份,一份由簽訂單位留存,一份由公安消防機(jī)構(gòu)備案。)

有關(guān)消防安全承諾書(shū)10

  為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校消防安全管理工作,更好地遵守相關(guān)消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)做好學(xué)校內(nèi)部消防安全工作,特鄭重做出如下承諾:

  一、切實(shí)履行《中華人民共和國(guó)消防法》規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)。落實(shí)《閬中市學(xué)校消防安全管理辦法》要求,嚴(yán)格消防安全責(zé)任制和崗位責(zé)任制,增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部和監(jiān)管人員的履職盡責(zé)意識(shí),建立健全學(xué)校消防安全組織網(wǎng)絡(luò),完善消防安全各項(xiàng)規(guī)章制度,消防安全責(zé)任人和管理人落實(shí)好各項(xiàng)防火安全職責(zé)和措施。持續(xù)推進(jìn)校園消防安全“網(wǎng)格化”管理達(dá)標(biāo)建設(shè),消防安全管理做到分層、分級(jí),全時(shí)段、無(wú)縫隙、精細(xì)化,目標(biāo)具體化、責(zé)任定量化、管理日;⒖己丝茖W(xué)化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患,快速處置,從根本上解決消防安全監(jiān)管的粗放問(wèn)題。

  二、進(jìn)一步加強(qiáng)消防宣傳和教育。加強(qiáng)消防安全從業(yè)人員消防安全培訓(xùn),認(rèn)真組織消防安全疏散演練,增強(qiáng)組織和引導(dǎo)人員疏散能力。深入推進(jìn)消防教育進(jìn)課堂,做到課時(shí)、教材和師資“三落實(shí)”,確保學(xué)生受教育率達(dá)到100%,師生員工熟記消防“八查八禁”、“六要六忌”,切實(shí)提高消除火災(zāi)隱患能力、撲救初起火災(zāi)能力、組織疏散逃生能力、消防宣傳教育能力。

  三、全面排查治理校園消防安全隱患。定期組織防火檢查和巡查,切實(shí)做到“七個(gè)立即”:即:封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的(特別是有師生上課、學(xué)習(xí)、睡覺(jué)等情況下,上鎖或以其他方式封閉安全通道的),立即改正;宿舍和教室等公共區(qū)域外窗安裝影響人員逃生和應(yīng)急救援金屬護(hù)欄的及樓道安裝有拉閘門的`,立即拆除;違章使用液化氣等易燃易爆危險(xiǎn)品和電爐等大功率電器的,立即清除;違章使用電器、私拉亂接電氣線路的,立即整改;疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和事故廣播、報(bào)警按扭損壞的,立即修復(fù);消火栓、滅火器具失效及自動(dòng)滅火、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞的,立即修復(fù);出租校舍給外單位經(jīng)營(yíng),消防安全設(shè)施不落實(shí)的,立即停租。

  以上系我單位做出的保證,一定信守承諾,若有違反上述保證內(nèi)容,愿承擔(dān)《中華人民共和國(guó)消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

  單位名稱(公章):

  主要負(fù)責(zé)人簽名:

  年 月 日

  注: 此消防安全承諾書(shū)一式兩份,一份由簽訂單位留存,一份于20xx年5月20前報(bào)市教科局安全執(zhí)法科備案(直屬學(xué)校直接送交,鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校、幼兒園由督導(dǎo)辦收齊后送交)。

有關(guān)消防安全承諾書(shū)11

  為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校消防安全管理工作,更好地遵守相關(guān)消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),特鄭重做出如下承諾:

  一、建立健全學(xué)校消防安全組織網(wǎng)絡(luò)。

  完善消防安全各項(xiàng)規(guī)章制度,按照省《學(xué)校消防安全管理》的要求,本單位的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人,履行消防安全義務(wù),落實(shí)各項(xiàng)防火安全職責(zé)和措施。

  二、進(jìn)一步加強(qiáng)消防宣傳和教育。

  深入推進(jìn)消防教育進(jìn)課堂,做到課時(shí)、教材和師資“三落實(shí)”,確保學(xué)生受教育率達(dá)到100%,努力提高學(xué)生消防意識(shí)及自護(hù)自救能力。

  三、全面排查治理學(xué)校的消防安全隱患。努力做到“七個(gè)立即”。即:

  1.封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的,立即改正;

  2.宿舍和教室等公共區(qū)域外窗安裝影響人員逃生和應(yīng)急救援金屬護(hù)欄的,立即拆除;

  3.違章使用液化氣等易燃易爆危險(xiǎn)品和電爐等大功率電器的,立即清除;

  4.違章使用電器、私拉亂接電氣線路的.,立即整改;

  5.疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和事故廣播損壞的,立即修復(fù);

  6.消火栓、滅火器具失效及自動(dòng)滅火、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞的,立即修復(fù);

  7.出租校舍給外單位經(jīng)營(yíng),消防安全設(shè)施不落實(shí)的,立即停止出租。

  以上系我校做出的保證,我校將信守承諾,若有違反上述保證內(nèi)容,我校將承擔(dān)《中華人民共和國(guó)消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

  單位名稱(公章): 主要負(fù)責(zé)人簽名:

  年 月 日

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